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1、危重病人的营养治疗,上海长海医院营养科曹 翔,应激=饥饿,?,饥饿时的代谢变化,血糖浓度中等程度下降血浆脂肪酸、酮酸、酮体增加，产生代谢性酸中毒和酮尿尿氮排泄从饥饿早期就开始逐步下降至死亡前中等程度升高蛋白质内脏蛋白转运,应激时的代谢变化,应激有助于清除入侵的微生物、修复组织，同时可导致高代谢状态和营养物质储备的消耗。分解和合成代谢加速是其特征，在高代谢状态下，骨骼肌蛋白质消耗、营养物质贮备消耗、负氮平衡、新的葡萄糖生成，而这些改变不能通过外源性营养治疗所纠正，称为自身相食(autocannibalism)。,蛋白质与氨基酸代谢变化,蛋白质特点：分解代谢高于合成代谢及负氮平衡肝脏合成急性相反应
2、蛋白增加氨基酸代谢特点：谷氨酰胺浓度下降血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨基酸和蛋氨酸浓度增加尿甲基氨基酸排出增加测定3-甲基组氨酸排出量可间接提示蛋白质分解程度,碳水化合物代谢变化,特点：高血糖机制：脂肪和蛋白质动员，糖异生增加，胰岛素正常或增加，发生胰岛素抵抗，葡萄糖代谢障碍。血糖升高程度与创伤严重程度一致。提高血浆渗透压供能,脂肪代谢变化,脂肪动员与分解加速血浆TG、FFA和甘油增加产生的脂蛋白可与内毒素结合，减轻炎症反应肝细胞内FFA聚集，形成肝脂肪浸润酮体生成量少高胰岛素分泌使肝脏脂肪酸合成加速而酮体生成抑制，因此应激时酮体生成明显低于相同程度饥饿时的产生量,应激后的代谢分期,低潮期
3、(ebb phase)心输出量、氧耗量下降，高血糖，体温下降可持续几小时涨潮期(flow phase)循环血量恢复和组织再灌注，开始修复过程分解期(catabolic stage) 心输出量、氧耗量增加，尿氮排泄增加和负氮平衡，蛋白质分解增加，出现高血糖 可持续数日或数周合成期(anabolic stage) 以蛋白质重新积累和体脂储存为特点 通常持续较长时间，要明显长于分解期,饥饿VS.应激,危重患者营养治疗的策略与方法,营养治疗的策略,营养治疗的目的：早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官组织的结构与功能，参与调控机体免疫与生理功能，减少器官功能障碍后期：加速组织修复，促进康复
4、,营养治疗的策略,从调整机体异常代谢入手，降低分解代谢，促进合成代谢，改善营养治疗的效果及增强免疫机能和抗病能力，提出： 代谢支持(metabolic support) 代谢调理(metabolic intervention),营养治疗的策略,1987年Cerra根据“自噬现象”提出代谢支持在提供营养底物的同时，尽量不增加机体的代谢负荷非蛋白热量35kcal/kg.d ，40%由脂肪提供提高氮的供给量，0.30.35g/kg.d，减少蛋白质消耗NPC:N = 100120kcal : 1g,营养治疗的策略,1989年 Shaw提出代谢调理从降低机体代谢率或促进蛋白质合成着手，在营养治疗的同时，
5、应用生物制剂或药物来调理机体代谢状态目的：改善代谢环境，抑制分解激素分泌，降低分解代谢与蛋白质消耗，促进蛋白质合成药物：生长激素(rhGH)胰岛素样生长因子-1(IGF-1)肉毒碱谷氨酰胺,营养治疗的原则,营养治疗的适应征既往存在营养不良，有合并急性病变既往营养良好，因烧伤、创伤、全身感染等高代谢疾病，处于高度消耗状态因胃肠道损伤或疾病不能进食5天以上患者胃肠道功能减退或术后，进食不足或禁食一周以上机械通气治疗，改善或维持营养状态，利于脱机,营养治疗的时机,循环稳定水、电解质和酸碱失衡得到纠正评估代谢和营养状态了解有无营养不良病史及早给予营养治疗，一般在初期治疗后2448小时开始,能量与营养物
6、质的供给,一般以2530 kcal/kg.d为宜或按 REE 1.11.2 计算其中：非蛋白热量中糖：脂肪为6 : 5 或5 : 5葡萄糖供能4mg/kg.min，一般150200g/d，血糖应11mmol/L脂肪按11.5g/d供给氮按0.20.35g/kg.d供给,营养治疗的方式与选择,肠外营养治疗肠内营养治疗原则：首选肠内营养治疗方式,营养治疗的监测指标,体重能量消耗的测定：代谢车、呼吸商液体平衡血气分析检查内脏蛋白测定快速转换蛋白：视黄醇蛋白(t1/2, 12h)前白蛋白(t1/2, 2d)、转铁蛋白(t1/2, 8d),营养治疗的监测指标,免疫功能测定淋巴细胞计数T淋巴细胞亚群氮平衡
7、3-甲基组氨酸并发症监测体温血糖,营养治疗的监测指标,并发症监测血浆渗透压血清电解质血清微量元素与维生素血常规肝功能血脂测定尿电解质测定胆囊B超粪常规与细菌学检查,营养治疗的监测指标,肠粘膜通透性检查尿乳果糖排泄率/甘露醇排泄率(lactulose mannitol ratio，L/M)同位素法99m锝-乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)循环D-乳酸,肠内营养在危重患者中的应用,危重患者肠内营养的指征,不能经口摄入正常固体食物以获得足够热量与营养者可建立胃肠道喂养的通路以保证营养的供给循环稳定，水、电解质和酸碱失衡纠正严重低蛋白血症纠正，血ALB28g/L胃液潴留不多，200300ml/d，
8、临床无腹胀，或可闻及肠鸣音,肠内营养治疗的禁忌症,严重应激状态，血流动力学不稳定，水、电解质和酸碱紊乱未纠正腹腔感染所致肠管运动功能障碍，明显腹胀，肠鸣音消失，或腹腔大量炎性积液，不能耐受食物机械性完全肠梗阻或麻痹性肠梗阻肠瘘早期，腹腔感染未局限急性肠道炎症伴持续腹泻、腹胀，吸收功能差者严重消化道出血及剧烈呕吐,危重患者肠内营养的时机,If the gut works, use it!早期肠内营养：一般在术后1248小时开始保持胃肠正向蠕动改善肠微循环功能供给胃肠营养预防应激性溃疡保护肠屏障，防止菌群易位减低肠源性感染发生率,肠内营养治疗的途径选择,经鼻胃、肠导管经空肠造口置管经皮内镜导管胃造
9、口或空肠造口,肠内营养液的输注方式,一次性给投间歇重力滴注连续重力滴注,肠内营养液的类型与选择,要素饮食整蛋白配方饮食特殊营养素：谷氨酰胺、精氨酸、核酸、-不饱和脂肪酸、膳食纤维,肠内营养的并发症,返流、误吸与肺部感染胃肠不良反应肠内营养相关腹泻腹胀、便秘和腹痛恶心与呕吐倾倒综合征机械性并发症代谢性并发症肠内营养恢复综合征（Restarting Syndrome）,肠内营养治疗的管理,符合条件导管位置正确营养液输注浓度与速度膳食种类选择胃排空状态评价并发症监测,肠外营养在危重患者中的应用,营养途径的选择,经中心静脉肠外营养经外周静脉肠外营养,营养成分及需要量,碳水化合物100200g/d脂肪乳剂LCT、LCT/MCT、STG氨基酸支链氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺、牛磺酸电解质维生素与微量元素,静脉营养液的稳定性及影响因素,AIO稳定性环境温度溶液pH营养素比例存放时间,肠外营养并发症,导管相关并发症穿刺并发症留置导管并发症感染性并发症导管性败血症内源性败血症胆汁淤积和肝脏脂肪浸润,肠外营养并发症,代谢并发症糖代谢紊乱脂肪代谢紊乱蛋白质和氨基酸代谢紊乱电解质、微量元素和维生素代谢紊乱再灌食综合征(Refeeding Syndrome),谢谢！,
