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1、危重病人镇静与镇痛管理,目录,镇静镇痛概念镇静镇痛目的镇静镇痛指征镇静在ICU中的应用及效果的评价标准常用镇静镇痛药物及副作用并发症,镇静、镇痛概念,镇静镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应、人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复，同时也有利于各种治疗和监测的实施。,镇静、镇痛基本目的,重症病人获得镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分,在无痛的基础上驱除焦虑产生催眠和遗忘,消除或减轻疼痛消除心理应激反应减轻神经功能絮乱保障机械通气的顺利实施与撤离保证和改善睡眠完成床边护理、诊断与治疗降低病人的代谢率，减少其耗氧量,镇静、镇痛的指征（一）,疼痛：疼痛是因损伤或炎
2、症刺激或因感情痛苦而产生的一种不适的感觉。 镇痛:是为了减轻或消除机体对痛觉刺激的应激而采取的药物治疗措施。 镇痛药物可减轻重症病人的应激反应,由六种面部表情及0-10分构成，从不痛到疼痛难忍,镇静、镇痛的指征（二）,焦虑： 一种强烈的忧虑、不确定、恐惧状态。 50%以上ICU病人可能出现焦虑症状。,镇静、镇痛的指征（三）,躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一直伴随着争扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的病人发生过躁动，引发焦虑的原因均可以导致躁动。,镇静、镇痛的指征（四）,谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态，不适当的使用镇静镇痛药物可加重谵妄症状。睡眠障碍：
3、睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物改善睡眠。,镇静ICU中的应用及效果的评价标准,1.镇静治疗的适应证：全身麻醉未醒机械通气不耐受躁动综合征刺激性操作诱导睡眠 2.镇静药物的选择：ICU理想的镇静药物应具备一下条件：,镇静镇痛理想药物,ICU理想镇静剂特征,作用迅速、且持续时间可预测镇静程度易控制,对呼吸、循环、消化系统影响小，具有多种代谢途径,药物在体内无积蓄，具有拮抗剂,有遗忘作用兼有镇静、抗焦虑作用,治疗简单、药供方便、价格低廉,Ramsay镇静评分系统,是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次
4、的清醒状态和三个层次的睡眠状态,镇静在ICU中的应用及效果的评价标准,其中24分镇静满意。56分镇静过度。临床上镇静状态保持在24分较好。,治疗措施（一）,非药物治疗与患者交谈保持昼夜节律安静与放松的环境放松方法音乐方法,治疗措施（二）,药物治疗：常用的镇静剂安定咪达唑仑吗啡芬太尼丙泊酚,常用镇静镇痛药物及副作用（一）,安定：具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异优点：1.单次给药（负荷剂量0.02-0.1mg/kg）起效快，苏醒快 2.用于急性躁动病人的治疗，能迅速进入中枢神经系统， 2-3分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。缺点：1.可引起一定的血压下降。 2.
5、静脉注射可引起注射部位疼痛，且半衰期长，因此反复 用药可致蓄积而使镇静作用延长。,常用镇静镇痛药物及副作用（二）,咪达唑仑 强镇静药，注射速度宜缓慢，剂量应根据临床需要、病人生理状态、年龄而定。 ICU病人镇静先静注0.03-0.3mg/kg,继之0.04-0.2mg/(kgh)静脉滴注维持。不良反应有 1 长期镇静后，病人可发生精神运动障碍，亦可出现肌肉颤动，躯体不能控制的运动或跳动，罕见的兴奋，不能安静等。 2急性谵妄、朦胧、焦虑或不安宁等，此外还有心跳增快不规则、静脉炎、皮肤红肿、皮疹、过度换气、呼吸急促等。 3 肌注局部硬块、疼痛，静脉注射后，静脉触痛等。,常用镇静镇痛药物及副作用（三
6、）,吗啡：阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。作用：对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强。在镇痛的同时有明显的镇静作用。抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。,常用镇静镇痛药物及副作用（四）,吗啡的副作用：呼吸抑制：在低剂量下的下亦会产生呼吸次数及呼吸深度的改变，主要是吗啡会影响到脑干的呼吸中枢所造成。耐药、成瘾低血糖：吗啡会造成周边血管扩张。便秘：大多数的患者皆会发生，因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘。排尿困难：主要为麻烦会抑制排尿反射，尿液潴留。,常用镇静镇痛药物及副作用（五）,恶心、呕吐皮肤发痒：吗啡会使表皮
7、血管扩张，皮肤发红、发痒。可用抗组织胺的药物来缓解症状。用法用量： 持续给药 负荷量 0.03-0.2mg/kg 维持量 1-3mg/h 间断用药 1-2h重复 过量可致急性中毒： 成人中毒量为60mg 致死量为250mg,常用镇静镇痛药物及副作用（六）,芬太尼：强效麻醉性镇痛药 作用迅速，维持时间短，不释放组胺、对心血管功能、肝肾功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应，本品对呼吸的抑制作用弱于吗啡 。 一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压、胆道括约肌痉挛、喉痉挛及出汗等，偶有肌肉抽搐。 严重副反应为呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不治疗，可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停博等
8、。 有成瘾性。,常用镇静镇痛药物及副作用（七）,丙泊酚（异丙酚）作用：具有减少脑血流、降低颅内压（LCP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用。对循环系统有抑制作用，可引起血压下降，致心肌血液灌注及氧耗量下降。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛。丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。,丙泊酚（异丙酚）,负荷量在1-3mg/kg.h维持量在0.5-4mg/kg.h,特点,迅速消除（半衰期30-60分钟）,迅速分布（半衰期2-4分钟）,起效迅速（1-2分钟）,作用短暂（10-15分钟）,镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停
9、药后清醒快，质量高，不良反应发生率低,护理（一）,1 生命体征监测 镇静类药物对心血管及呼吸有抑制作用 ，应严格观察生命体征，尤其是呼吸、血压、瞳孔、神志的变化，如果有异常及时处理。2 药物速度的调整 严格控制输液速度，尽可能使用最小剂量持续泵入，在患者躁动加强时可先快速推进24ml，然后确定一个维持量，每天定时中断镇静治疗，评估患者镇静和焦虑程度，调整药物的用量。,护理（二）,3 静脉通路的选择 安定静注或肌注时易形成静脉血栓。安定用水或者生理盐水稀释可产生白色雾状，但不影响其药效。咪达唑仑静脉注射，采用微量泵注射，尽可能单独一路，不可与甘露醇一起输入。使用丙泊酚持续静脉注射时需专用的静脉内
10、导管或经中心静脉给药，防止静脉炎的产生。4 严格无菌操作 由于丙泊酚是一种脂肪乳剂，有利于微生物的快速生成，因此要严格无菌操作。,护理（三）,5 皮肤护理 镇静的患者尽可能避免不必要的刺激，保持床单位的清洁、干燥、平整，预防感染。6 舒适的环境 尽量各种操作集中完成，保持环境的安静，避免强光、噪音的刺激。7 患者的安全 特别是在镇静药物未起效及在镇静药物暂停时，患者较躁动，有插管的及身上引流管较多的病人需予约束四肢，防止病人坠床。8 心理护理 在患者清醒时期，加强患者沟通。减少躁动的发生，提高患者的安全感，使患者能够积极主动的配合。,并发症,1.最常见的是低血糖2.呼吸系统的并发症3.延迟性镇静5.耐药及快速减敏6.戒断综合征,Thanks,公司名公司名公司名公司名,
