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1、危重患者的营养支持广州东仁医院综合内科蓝少枢,临床营养支持的定义,临床营养支持是适应现代治疗学的需要而发展起来的，主要集中在营养支持的途径和病人的热量、蛋白质及其他营养物质的需要和补充现在临床营养支持已经在内外儿科以及危重症救治上广泛运用，临床营养支持已被公认为21世界医学最重要的治疗技术之一50%普通病人和100%术后病人有不同程度的营养不良，术后易发生切口愈合不良、感染率增加，胃排空延缓、肺炎等并发症，以及应用呼吸机病人脱机时间延长，恢复缓慢,危重病人的病理生理,危重病人应激状态引起一系列以高代谢反应为主的代谢平衡紊乱，表现为（1）高能量消耗代谢：能量消耗和需求增加；（2）高分解代谢：尿氮
2、排出增加；（3）高血糖；（4）免疫功能障碍；（5）胃肠道功能障碍等；高代谢反应在脏器受损害后立即出现，35天到高峰，7天后逐渐消退，如有并发症，时间可顺延高代谢反应全身营养不良体重下降、伤口愈合不良、损害机体组织和系统的各个方面造成感染的发生和发展，伤残和病死；,高能量消耗代谢,高代谢反应主要表现为能量消耗和需求的增加，一般认为病情越重，能量消耗越多，其静息能量消耗（REF）升高和程度为正常基础热量消耗（BEF）的99%250%研究发现早期肠道营养可降低伤后的高代谢率，另外，因静脉营养过程中的产热现象（食物特殊动力作用）明显高于胃肠道营养，故认为全静脉营养使高代谢反应扩大化，肠内营养则可减少机
3、体对热力损伤的高代谢反应,高分解代谢,突出表现是尿氮排出增加，负氮平衡高分解代谢的作用在于通过大量瘦体组织（主要是骨骼肌）的肌蛋白分解作为能量来源，为修复蛋白、细胞因子、激素、组织细胞再生提供原料高分解代谢蛋白质热能增加内脏蛋白水平，肌蛋白储备耗尽，使病死率，伤口愈合不良值得注意的是能量消耗与蛋白分解没有必然的联系，即使增加热量供给也不能减少蛋白质的分解，负氮平衡还是持续23周，创伤后早期轻度的负氮平衡（-3克/天）可以接受，企图增加氮摄入量来勉强达到正氮平衡是不明智的，过度营养对危重病人是有害的,高代谢反应介质,高代谢反应主要与神经内分泌和系统性炎症反应有关应激激素、细胞因子、脂肪衍生物下丘
4、脑分泌促肾上腺皮质激素释放因子垂体前叶分泌儿茶酚胺肾上腺皮质、垂体前叶、胰腺皮质激素胰高血糖素胰岛素，这些激素基本作用是增强能量动员和利用儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素称为分解激素除应激外，还与细胞因子（白介素-1、肿瘤坏死因子），以及氧自由基、前列腺素、白三烯物质有关主要表现在增加能量消耗，葡萄糖氧化，肝细胞合成急性期蛋白，增加肝脏组织中甘油三酯、胆固醇的合成和脂肪动员，以及胰高血糖素的释放,高血糖,应激时血中葡萄糖的生成速度2mg/(kg.min)增加至5 mg/(kg.min)对严重感染、创伤病人，强烈应激导致交感神经肾上腺髓质过度兴奋，在此状态下儿茶酚胺、皮质醇分泌，胰高血糖急剧，使肝
5、糖原分解，糖异生作用，虽然胰岛素的分泌也，但外周组织对血糖的利用则受到抑制，高血糖对神经功能的损害可能是乳酸堆积和酸中毒引起的，从而产生类似糖尿病的症状实验表明外周血高血糖引起预后不良，血糖水平与预后有关,免疫功能,危重病人即使无合并其他系统损害，感染率仍高达70%以上在应激后几小时病人的细胞免疫开始受损，可持续23周营养状态对免疫功能影响巨大，营养不良和创伤应激对特异性和非特异性免疫功能均有损害大多数危重病人未发现感染灶的细菌来源于肠道，机制与创伤后胃肠道的黏膜损害，营养障碍，免疫功能受损和菌群失调有关，肠内细菌易位后果直接造成内（肠）源性感染，诱发多器官功能衰竭,胃肠道功能,严重应激状态下
6、，在交感神经系统作用下内脏血流重新分配以保证心脑等重要器官的血液供应胃肠道血管收缩使肠黏膜处于低灌注状态，导致肠黏膜屏障损害，引起应激性消化性溃疡出血由于肠黏膜屏障损害，小肠通透性增加，肠腔内细菌、内毒素易位，导致肠源性感染长时间的PN损害人体免疫功能和胃肠道屏障功能，而EN可能通过生理和免疫机制，保护人体免疫功能，维持了黏膜的完整性，增加了局部血流量，增强肠蠕动，剌激肠道IGA、黏液、消化酶和胆汁等分泌，从而减少了病原体在肠管上皮细胞上的黏附，促使病原体向外排出，抑制病原体在体内繁殖，防止菌群失调及细菌易位，减少肠源性感染的机会,营养支持的目的,病人在应激状况下，分解代谢高于合成代谢，过分地
7、追求高营养，并不能为机体所接受，可导致CO2产生增加，肝内脂肪沉积及高血糖等不良后果，反将导致一系列代谢并发症营养支持的目的是保护和支持器官的结构与功能，防止底物限制性代谢，推进各种代谢通路，避免不适当的营养供给而加重人体器官结构和功能的损害危重病人的合理营养供给的目的是维持体内平衡，帮助病人渡过危险一般仅提供最低需要的营养底物，而不是强调补充营养，以减少机体负荷危重病人营养支持不再是单纯地补充和维持病人的营养，而是保护和支持器官的结构和功能，维持组织与细胞的代谢，参与调控机体的生理功能，防治继发性损伤，促进病人的器官功能恢复,营养支持的时机,伤后48小时内静脉滴注葡萄糖即可达显著的节氮目的，
8、营养支持适当时机应在伤后48小时危重病人营养支持时机：（1）估计在7天以上不能由膳食提供足够的营养（2）应激与高代谢疾病（如败血症、多发创伤等）时，则需更早（2天） （3）原有营养不良：体重，超过原体重10% （4）复苏病人，需在呼吸机与循环稳定后才能进行,营养支持的基本原则,营养支持要循序渐进，其过程不对病人产生损害，不增加病人代谢负担为准则提供充足的蛋白质（氮量） 危重病人：1g/(kg.d)蛋白质（如限制输液量，可用高氮配方：70g蛋白质，210g碳水化合物）；然后增加到1.5g/(kg.d);最后将热量的摄取量增加至静息能量消耗量(REE)尽可能经胃肠道进行营养支持,只要当天营养总量的
9、20%由胃肠道摄入就可维持胃肠道黏膜功能的稳定;不足的部分由肠外(静脉)补充,营养支持的方法,危重病人在疾病不同阶段、不同病变部位、不同发病原因等情况下使用营养支持的目标、营养物质需要量及支持途径有所不同在临床应用时,可根据以下三个方面考虑 (1)热量和营养物质的估算 (2)营养支持的途径与选择 (3)特殊营养物质的应用,每天热量和营养物质的估算,1、每天热量总需求的计算方法第一步骤 计算每天基础热量消耗（BEE） 1）第一种估计方法： 男：BEE（kj/d）=（66+13.7W+5H-6.8A）4.18女：BEE（kj/d）=（665+9.6W+1.7H-4.7A）4.18 W ：体重(kg
10、) H：身高(cm) A：年龄 2)第二种估计方法： 无应激状态时，126147kj/(kg.d) 轻度应激时， 105126kj/(kg.d) 中度应激时， 84105kj/(kg.d) 高度应激时， 84kj/(kg.d),每天热量和营养物质的估算,3）简单的估算方法（体重与热量的关系）,每天热量和营养物质的估算,第二步骤 按热量估算每天静息热量（REE） REE=BEE应激系数，,每天热量和营养物质的估算,第三步骤 每天热量总需求REE(活动，发热等因子） 1）肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10%25% 2）发热增加所需热量为每升高1增加5%10%第四步骤 确定非蛋白质热量的
11、碳水化合物（糖）与脂肪的比例 1）碳水化合物：可占到60%（危重病人葡萄糖最大量可达 400500g/d，或最大输注速度45mg/kg.min） 2）脂肪：占总热量的3%30%（在败血症可达40%50%） 3）非蛋白热量最佳比率：碳水化合物：脂肪=7：3 葡萄糖热能为16.8(千焦耳/克)， 脂肪乳剂为37.8(千焦耳/克),关于非蛋白热能中糖脂比例,葡萄糖与脂肪比例（%）,葡萄糖的应用,葡萄糖是脑N细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分免疫细胞的主要的能量来源占非蛋白质热卡的5060应该根据患者糖代谢情况进行调整需要联合强化胰岛素治疗,脂肪制剂的应用,脂肪补充量为非蛋白质热卡的4050摄入量可达到1
12、1.5g/kg/d根据血脂廓清能力进行调整脂肪乳剂建议24小时匀速输注,氨基酸和蛋白质,EAA : NEAA = 1:11:31克氮=6.25蛋白质正常人的蛋白质需要量为1克(kg.d)重症患者的蛋白质补充量为1.21.5g/kgd热氮比为100150Kcal : 1g N,水电解质的补充,个体化治疗综合考虑每日的液体平衡(量出为入）评估前负荷的状态（测中心静脉压）每日的电解质情况均应该进行检测并且根据结果进行调整,微营养素的补充,包括维生素（水溶及脂溶）与微量元素作为PN的必须成分水乐维他、安达美、格列福斯、 维他利匹特、葡萄糖酸钙、KCL,胰岛素,估算初始胰岛素用量： 1）血糖8.4mmo
13、l/L(150mg/dl)时，需10U/250g碳水化合物 2）血糖11.2mmol/L(200mg/dl)时，需2025U/250g碳水化合物 3）血糖14mmol/L(250mg/dl)时，需3035U/250g碳水化合物按血糖和所用葡萄糖浓度给予 如营养是24小时匀速注入，可用恒速泵推注胰岛素（14U/小时），血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为69mmol/L,营养支持的途径与选择,营养支持有经肠道内途径和肠外途径两种 肠内营养支持EN (Enteral Nutrition) 肠外营养支持PN (Parenteral Nutrition)“只要胃肠道有功能，就使用EN”，因为EN
14、比PN更符合生理、能促进胃肠功能及保护其结构完整，预防细菌易位、价廉、安全、增进病人恢复等优点原则：首选肠内营养，其次为部分肠内营养+部分肠外营养，再次选择肠外营养,肠内营养支持EN,适应症：胃肠道功能存在（或部分存在）不能经口正常进食禁忌症：肠梗阻、肠道缺血严重腹胀、腹腔间隙综合（ACS）腹泻为相对禁忌，可暂时停用,肠内营养支持 EN,在条件允许时应该早期开始肠内营养早期是指 “进入ICU2448小时内”血液动力学稳定，没有EN的禁忌,EN可供选择途径,鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口 PEG经皮内镜下空肠造口术 PEJ,EN的导管,EN的途径选择,肠内营养途径,评估有无误吸危险,有,无,鼻空
15、肠或鼻十二指肠管,鼻胃管,时间超过6周,PEJ,PEG,EN的管理和安全评估,接受EN的患者（尤其经胃）采取半卧位可减少误吸，最好达到3045度接受EN的患者应该定期监测胃内残留量使用动力泵控制速度，速度可以递增喂养管的末端应用加温器,PN支持途径,中心经脉途径：锁骨下、颈内、股静脉以及PICC途径相对而言，锁骨下静脉为PN的首选途径 ATTENTION 所有的静脉留置导管需要注意 CRBI（catheter related blood infection),肠外营养支持 PN,适应症胃肠道功能障碍的重症患者手术或者解剖问题不能应用肠道的患者存在尚未控制的腹部情况，感染、梗阻等不宜应用早期复苏
16、阶段，循环不稳定，内环境紊乱严重肝功能衰竭，肝性脑病ARF存在严重的氮质血症严重的高血糖不能控制,不同危重症的营养支持,ARDSSepsis& MODS创伤ARF肝功能不全SAP急慢性呼吸衰竭心功能不全,ARDS,早期肠内支持避免反流和误吸避免overfeeding可以添加鱼油和抗氧化剂,Sepsis & MODS,SIRS、ALI或ARDSMODSMOS MODS是可逆的、可干预的 MOS是终末期，是不可逆的首先应该以严密监测脏器功能为前提热氮比可调整为80130Kcal : 1 gN不推荐富含精氨酸的免疫营养制剂,创伤患者,对于烧伤的患者，有胃肠功能时，尽早应用EN对于重度颅脑损伤患者，推
17、荐选择空肠实施EN,ARF,ARF(急性肾功能衰竭)ARF的患者蛋白分解增加，合成抑制，应该努力达到正氮平衡蛋白的供给要考虑是否接受CRRT对于接受CRRT的患者，应该额外补充丢失的营养素,肝功能不全,肝硬化患者代偿期能量为2535Kcal/Kgd肝硬化早期，低蛋白加速肝损害，所以正氮平衡是需要的，蛋白1.31.5g/Kgd出现大量腹水限制入量时，提高热卡密度加用支链氨基酸，降低芳香氨基酸脂肪的选择宜选用中长链脂肪乳,SAP,SAP（重症急性胰腺炎）禁食，休息肠道的做法已经被否认初期复苏之后，条件允许的情况下，可以开始营养支持，优先考虑经空肠营养增加谷氨酰胺的补充,急慢性呼吸衰竭,患者的主动进
18、食减少推荐三种营养素的比例 蛋白16.7 脂肪55.1 糖28.2推荐早期营养支持，并且首选肠内营养非蛋白热卡中碳水化合物的比例要降低,心功能不全,液体量往往受限提高热量密度，11.5Kcal/ml提供2030Kcal/Kgd糖脂肪比例为7：3或者6：4热氮比为常规值严密监测每天的电解质平衡情况,谷氨酰胺的应用,在应激状态下Gln的需要量和利用迅速增加，因而认识它是肠上皮细胞和各种快速生长、分化细胞的主要燃料接受PN的重症患者早期应该补充药理剂量的Gln静脉应用Gln有助于减少术后感染的几率推荐肠道屏障受损的患者经肠道补充Gln，可减轻肠黏膜的损伤程度，提高肠黏膜修复功能,精氨酸的应用,是半必需氨基酸添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后患者有益处严重感染的患者，肠内营养不推荐精氨酸,血糖强化,接受任何形式的营养支持的患者，血糖一定要强化控制避免低血糖的发生,生长激素,度过急性应激期的手术，创伤，呼吸机依赖的重症患者，在营养提供充足的情况下，可以实用生长激素创伤和脓毒症患者在早期存在严重的应激，不推荐生长激素的应用,需要明确的观点,如果肠道可以安全应用，尽早肠内营养危重症患者的血糖一定要进行强化控制避免overfeeding允许性低热卡喂养,LIFE SUPPORTING,欢迎大家的指正谢谢！,
