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1、危重病监护与抢救进展,泉州医高专附属人民医院 林炳煌 主任医师 副教授,危重症概述,危重病概述,危重病医学(critical care medicine )是一门研究危重病发生、发展规律及其监护与治疗的科学，具有多学科交叉、渗透、综合性特点，趋于从整体上探讨各种危重病的发生机制、发展过程、综合救治以及预后和转归。重症加强治疗病房（intensive care unit, ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。,危重病概述,ICU应用先进的
2、诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量 重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志,ICU发展史,ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU) 。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗4
3、00例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。,ICU的分类,综合性ICU (general ICU)、专科ICU SICU，外科ICU (surgical ICU) CCU，冠心病ICU (coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU (respiratory disease care unit) EICU，急诊ICU (emergency care unit) PICU，儿科ICU (pediatric ICU) 心肺重症监护治疗病房(CPICU)心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)神经外科重症监护治
4、疗病房(NSICU)危重肾病重症监护治疗病房(UICU) 新生儿重症监护治疗病房(NICU)移植ICU,ICU的规模,ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数占医院病床总数的28为宜，可根据实际需要适当增加 每个ICU管理单元以812张床位为宜 床位使用率以6575%为宜，超过80则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。,ICU的人员配备,ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.81:1以上。医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5
5、3:1以上,ICU的收治范围,急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经ICU严密监护和随时有效治疗死亡风险可能降低的患者 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围,ICU病房建设标准,ICU开放式病床每床的占地面积为1518 m2 (管理年要求10m2 )每个ICU最少配备一个单间病房，面积为1825 m2 温度应维持在（24.01.5
6、）左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套,ICU必配设备,每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上 每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。 三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊），每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台,ICU必配设备,每床均应
7、配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵 心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备 医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X线、生化和细菌学等检查,ICU选配设备,简易生化仪和乳酸分析仪 闭路电视探视系统，每床一个成像探头 脑电双频指数监护仪（BIS） 输液加温设备 胃黏膜二氧化碳张力与pHi测定仪 呼气末二氧化碳、代谢等监测设备 体外膜肺（ECMO） 床边脑电图和颅内压监测设
8、备 主动脉内球囊反搏（IABP）和左心辅助循环装置 防止下肢深静脉血栓（DVT）发生的反搏处理仪器 胸部震荡排痰装置,监护系统及临床应用,监护系统,监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、肺、肾三脏器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作为重要，临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏器衰竭（MSOF）呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、有效顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮02、C02测定仪、血气分析仪实现基本监测心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素，实际的监测是通过swan-ganz飘浮导管、持续心电示波和血压测定仪三者实现的肾功能监测：
9、包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿比重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以及24小时尿量的监测其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、细菌学监测等,监测项目,（一）基本生命征象的监护 （二）心血管功能监测（三）呼吸功能监测（四）中枢神经系统功能监测： （五）肾功能监测（六）肝功能监测（七）凝血机制监测（八）水、电解质、渗透压情况的监测（九）免疫功能与感染监测（十）内分泌功能监测,基本生命征象的监护体 温,正常人体温可有变化，但基本上在370.4，如超越此范围，常表示为病理状态。发热程度：低热（37.4-38）、中等高热（38-39）、高热（39-40）、超高热（40.1
10、）热型：稽留热、弛张热、消耗热、间歇热、波状热、双峰热、回归热、不规则热等,基本生命征象的监护脉 搏,脉率脉律紧张度强弱对称脉搏的波形,基本生命征象的监护呼 吸,呼吸运动呼吸的频率、节律尚须注意有无异常呼吸音与啰音、呼吸道是否通畅、有无咯血或呕血、呼出气体有无异味、应警惕窒息、尽量保持头侧位,基本生命征象的监护血 压,无创血压监测有创血压监测临床意义,心血管功能监测,心电活动 机械功能 心率动脉压脉压中心静脉压血流动力学监测组织供血供氧状态,呼吸功能监测,一般监测皮肤色泽，有无呼吸困难呼吸运动幅度呼吸运动频率肺容量的监测肺容量用力呼出曲线流量-容积曲线呼吸力学监测胸廓顺应性和肺顺应性及胸肺顺应
11、性呼吸道阻力气道压力呼吸作功量压力-容量环,肺气体交换功能的监测,无创脉搏氧饱和度监测（SPO2）呼吸末二氧化碳分压监测（tcPCO2）动脉血气分析,呼吸机的监测,机械呼吸是用人工的方法或机械装置代替通气、控制式辅助患者呼吸的一种治疗手段。它具有增加通气量，改善换气功能，减少呼吸功能消耗等作用，有助于纠正缺氧和排出二氧化碳，是抢救呼吸衰竭的一项应急措施。呼吸机根据吸和呼气的互相转换形式可分为：定容型、定压型、定时型。,呼吸机的调控,潮气量与呼吸频率 吸气/呼气时间比率（I/E）机械通气压力 吸入气氧浓度部分机械通气模式,部分机械通气模式,控制通气（CMV）压力支持通气（PSV）持续气道正压通气
12、（CPAP）同步间歇指令通气（SIMV）高频通气（HFV）辅助通气（ASV）,中枢神经系统功能监测,神经电生理监测脑电图诱发电位脑血流灌注监测脑血流量监测颅内压监测脑血流速度和脑血管管径监测脑代谢监测颈静脉氧饱和度监测近红外线光谱磁共振波谱,肾功能监测,1、肾小球滤过率：临床采用血清肌酐、尿素氮、尿量等的动态变化来衡量。2、肾小管浓缩稀释功能：根据尿量、尿比重结合血肌酐、尿素氮变化。3、肾酸化钠回吸收功能受损：通过尿pH大于5.5，尿钠小于或等于40mmol/L，结合血气分析、血电解质来评价肾远曲小管的损害程度。此外，监测尿电解质变化，每日检查尿常规，隔日测肾功能。,肝功能监测,体检：有无皮肤
13、、巩膜黄染、肝掌、出血倾向，肝、脾大小与质地等。实验室检查： 酶学：丙氨酶氨基转移酶（ALT）、门冬氨酶氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）和谷氨酰转移酶（GGT）及其同功酶、肝酶谱、胆碱酯酶等。胆红质；血清总胆红素、1分钟胆红素、尿胆红素、尿胆原等。蛋白合成：血清血蛋白、免疫球蛋白、脂蛋白等。凝血因子：有因子I、II、V、VII、IX、X等，监测凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）的延长。氨基酸：支链氨基酸下降，芳香氨基酸上升，正常时两者比大于1。,凝血机制监测,从血管、血小板、凝血因子及纤溶功能、肝功能几方面进行监测凝血试验全血凝固时间（CT）血浆凝固时间（RT）部
14、分凝血活酶时间（PTT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）硅化凝血时间（S-CT）活化凝血时间（ACT）,水、电解质、渗透压情况的监测,因患者存在内分泌激素的代谢障碍，容易引起水、电解质平衡的异常，故监测其改变有重要的临床意义。测血清钾、钠、氯、钙、糖每日1次，有条件者检查患者的血浆渗透压、尿渗透压、血乳酸和镁等微量元素，注意酸碱失衡。每日监测出入水量、体重。,免疫功能与感染监测,MOF时患者的免疫活性细胞如中性粒细胞、淋巴细胞、单核-巨噬细胞等均存在不同程度的凋亡现象、功能明显受抑，使患者的免疫功能低下，易发生继发性院内感染或条件致病菌移位而致感染。每周一次检测免疫球蛋白、淋巴细胞计数、淋巴
15、细胞转化试验、自然杀伤细胞（NK）活性、T细胞亚群、补体含量、吞噬细胞功能及自身抗体如类风湿因子（RF）、Coomb试验、抗ANA抗体等。对痰、血、尿及各创面做细菌、真菌培养每周12次。,内分泌功能监测,尸解危重症患者可发现其垂体、肾上腺、甲状腺、卵巢、睾丸等内分泌器官存在明显的急性炎症表现，可见点片状的坏死，其功能明显下降，表现为严重的病理生理失衡如水、电解质、糖、脂肪、蛋白质、激素本身等的代谢异常等。故有必要检测患者的内分泌腺功能，如测定T3、T4、TSH、血糖和胰岛素水平，根据需要测血浆香草扁桃醇（VMA）、皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、醛固酮等 。,营养状态的监测,危重症患者的
16、营养衰竭不同于饥饿状态下的营养不良。危重症患者因应激原因、感染等加重而启动全身性炎症反应，各种应激激素的大量分泌而使机体处于高代谢状态监测危重病人的营养状态已成为当代危重病医学的热门课题之一。监测内容分为静态营养监测和平衡营养监测,胃粘膜氧张力计组织氧合监测,胃、肠道粘膜可做为机体的“早期组织”反应组织缺氧状态，缺氧时，无氧酵解增加，组织液中H+浓度增加，pH值降低。故用胃粘膜氧张力计监测胃、肠道组织的氧合情况对于监测早期的休克、判断其预后有非常重要的意义。,心肺复苏进展,CPR 三个阶段 ABCD 四步法,最初阶段：第一个ABCD A 开放气道 B 人工呼吸 C 胸外按压 D 体外除颤第二阶
17、段：第二个ABCD A 气管插管 B 正压通气 C 继续CPR D 药物应用第三阶段：第三个ABCD A 气道控制 B 高浓给氧 C 体征评估 D 鉴别预后 以往的指南：A 开放气道、B 人工呼吸、C 胸外按压、D 药物应用、E 心电监测、F 体外除颤、G 鉴别预后、H 全身支持、I 重症监护（ICU）,评价病人的无反应性,2005年指南：根据脉搏、无循环体征、身体活动及呼吸判断，如病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR。急救人员应该询问旁观者关于倒地病人生命体征表现，特别注意临终呼吸的识别，并将其作为心脏停搏的标志,通气装置使用问题,2005年指南：没有比较采用简易呼吸器与气管插管在心
18、脏停搏时通气的对照临床试验。院前急救医师认为，球囊及面罩复苏器(BVM)与气管插管对心脏停搏通气一样安全有效。无比较院内的研究资料。,胸外按压与通气,2005指南：在CPR时，将胸外按压与通气比由过去152改为151或者302，而对婴幼儿则可为152。原因：胸部按压中断可影响复苏效果。在CPR最初几分钟仅胸外按压有效，胸外按压中断常与通气(吹气)有关。目前152即胸部按压15次、吹气2次可导致过度通气，而过度通气会引起神经系统损伤,胸部也不能完全松弛，对复苏不利。,电击除颤,2005年指南有除颤心律表现者应首选除颤。因为不适当的CPR可能会拖延时间,导致除颤机会丧失，降低CPR成功率。对于没有
19、除颤心律表现者，在除颤前推荐做CPR1.53分钟。对于院外表现为室颤或无脉室速者，在急救人员到达之前，做CPR可能有益。 强调只除颤1次，立即行CPR，因为除颤浪费时间，导致胸外有效按压中断。,电击除颤注意事项,检查除颤器性能，及时充电导电胶涂抹要均匀，防止皮肤灼伤放电除颤时，注意病人和其他人、物绝缘儿童能量选择：首次2J/kg,第二次2-4J/kg，第三次4J/kg对于能明确区分QRS波群和T波的室速，应进行同步电复律；无法区分者，采用非同步电复律同步电复律选择稍低的起始能量，选择能量前应按下“同步”键。,药物选择,主张首选、较大剂量应用肾上腺素 复苏药物仍首选肾上腺素，因其具有增加心肌和外
20、周血管张力，兴奋心室高低起搏点，使心率增快，心排血量增加，冠状动脉血流量增加而改善心肌缺血的作用，有利于心脏复跳 开放静脉通道时不应选用含糖液 应用含糖液体可使心跳骤停存活者的神经病学结果恶化。由于心跳骤停后组织器官缺血缺氧，机体在应激情况下，内源性儿茶酚胺释放和外源性儿茶酚胺的作用，血糖生成增加和组织利用降低导致血糖水平增加 复苏期间糖代谢主要是酵解过程致酸性产物增多，脑组织酸中毒，若输入含糖液可损害脑细胞，延长CPCR成功选用pH在66.8的林格氏液或0.9%盐水。,药物选择,碳酸氢钠应延时、间歇、慎用 以往强调应及时准备碳酸氢钠输注，目的在于消除心跳骤停时代谢性酸中毒的损害作用 。最近的
21、研究发现心跳骤停后最初10min主要是呼吸性酸中毒，而不是代谢性酸中毒 。碳酸氢钠最大缺点是不提高除颤成功率，也不增加短暂心搏骤停的存活率，还有降低主动脉舒张压和使右房压升高，从而使冠状动脉灌注压下降 ，降低成功率碳酸氢钠使外周血pH提高而使氧解离曲线左移，抑制氧在组织末梢的释放 心搏骤停超过10min或常规CPR10min后待有效循环建立后，根据血气分析结果才考虑间歇使用,2010年新指南变化的要点,2010年新指南变化的要点,1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： 1）早期识别与呼叫； 2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急 救人员电话指导下仅做胸外按压
22、的CPR； 3）早期除颤：如有指征应快速除颤； 4）有效的高级生命支持（ALS）； 5）完整的心脏骤停后处理。,2010年新指南变化的要点,2几个数字的变化： 1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min” 2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” 3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道 和呼吸,2010年新指南变化的要点,5）除颤能量不变，但更强调CPR6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（ PEA）者常规使用阿
23、托品7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%-98%8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,2010年新指南变化的要点,3整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）程序图 2010年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。 其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。,2010指南推荐变化的理由如下：,绝大多数心跳骤
24、停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。,2010年国际心肺复苏指南,1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只有一个抢救者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。人工呼吸与胸外按压比例为2:30。单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。有条件要及早实施体外除颤。,2010心肺复苏方法,2010心肺复苏方法,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：幼儿至少2.53.5厘米，婴儿至少1.52.5厘米按压频率：每分钟至少100次。,病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,心肺复苏终止指标,谢谢！,
