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1、压疮的评估和护理,朱红筠十四病区,2013.7.26,主要内容,压疮概述,压疮分期和评估,压疮护理,概述,有文献报道，一般医院压疮的发生2.5%8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%85%，且8%与死亡有关。,老年住院患者，发生率为10%25%。,概述,国内对压疮护理的认识,“认为压疮完全可以预防” ，这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。,概述,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。,定义：,2007N
2、PUAP压疮的新定义：,指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮发生的原因,石膏、绷带、 夹板等使用不当,全身营养障碍,力学因素,理化因素,力学因素,理化因素,力学因素,全身营养障碍,理化因素,力学因素,石膏、绷带、 夹板等使用不当,全身营养障碍,理化因素,力学因素,皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤,期,期,期,期,不明确分期,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整,但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱.,与周
3、围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷.,期,在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑.,深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同.,受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷.,可表明“处于危险状态”,期,真皮部分缺失,表现为一个浅的开放性溃疡.,伴有粉红色的伤口床（创面）,无腐肉.,也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱.,期,全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露.,有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确.,可能包含有潜行和窦道.,期,全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床
4、的某些部位有腐肉或黑痂.,常常有潜行或窦道.,不明确分期,全层组织缺失.,可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有黑痂附着（碳色、褐色或黑色).,只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期 .,根据伤口的颜色分类,R（Red) 红色伤口,Y（Yellow） 黄色伤口,B（Black） 黑色伤口,压疮的评估,压疮的局部情况,压疮的影响因素,压疮危险因素评估量表,压疮的影响因素,内在因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等.,外在因素,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等.,诱发因素,坐、卧的姿势、移动病人的
5、技术、大小便失禁等。,压疮的局部情况,压疮的大小、潜行,分期,形状,部位,渗出液的量,感染？,疼痛？,压疮的危险因素评估,如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮，采取措施的只有38.2%会发生压疮.,Hibbs：已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的.,研究表明：应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法.,压疮危险因素评估量表的应用,Braden Scale 评分表-常用,压疮危险因素评估量表的应用,Braden Scale 评分表-常用,Braden Scale评分法,美国临床研究显示，使用此表对高危病人采取措施
6、后，压疮的发生率下降了50%-60%.,国内在内、外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮评估量表.,将护理工作重点从事后处理转移到事前预防，提高了预防压疮的有效性.,压疮护理,美国皮肤护理规程,评估压疮危险因素。,评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化。,每2h翻身一次。,保持床头低于30度角。,降低身体与床和椅之间接触表面的压力。,将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动,保持皮肤清洁、光滑、干爽。,避免骨突出处受压。,预防压疮的误区,气垫圈,按摩,酒精擦拭皮肤,预防压疮的误区,搬运方法,频繁擦洗,烤灯,预防压疮的误区,局部使用油
7、性纱布、软膏,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！,不能被表象所迷惑。,取得患者及家属的同意。,明确可能存在的深部损害。,严禁强烈和快速的清创。,早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。,密切观察伤口变化。,期压疮,改善局部供血供氧,减少摩擦，减轻局部压力,吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值,维持适宜温度,期压疮的敷料选择,透明贴,溃疡贴,渗液吸收贴,皮肤保护膜,期压疮,未破的小水疱（直径小于5mm）,大小疱（直径大于5mm）,真皮层受损，渗液多的,小溃疡,伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，3-5天更换一次。,-期
8、压疮,存在硬痂可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：,（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料,（2）藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口）,-期压疮,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长：,（1）盐水纱布湿敷,（2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面 +纱布或封闭敷料覆盖,不可分期压疮,有坏死组织腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染,伤口清创是基本的处理原则,没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂,一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创,何时更换治疗方案？,创面
9、加深或加大,创面上渗液变多,伤口在24周内没有明显改变迹象,伤口出现感染迹象,治疗方案执行有困难,更换治疗方案的选择,支持面,体位变换的频率和姿势,敷料的种类,营养,抗感染治疗,其他：高压氧、负压治疗、手术等,压疮风险评估与报告制度、工作流程,一、各病房对新入院的患者应做好入院评估，发现患者带,入压疮，应报告护士长，填写“压疮报告表”，经护士长审核,后上报护理部。,二、住院每位患者均应进行压疮危险因素评估，特别是卧,床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过,4,小时的患者，必,须进行,Braden,评分筛查。,三、,Braden,评分,18,分者，与家属沟通签字，床旁悬挂警,示标识、填写压疮危险因素
10、评估表，按流程上报，并采取,措施，预防压疮发生。压疮,1518,分，提示轻度危险，,24,小时内报告专业组长；,1314,分，提示中度危险，,24,小时,报告护士长；,1012,分，提示高度危险，,24,小时内报告科,护士长和护理部，请院内会诊，符合难免压疮申报条件者,申报难免压疮，将资料报护理部；,9,分提示极度危险，,24,小时内报告科护士长和护理部，请院内会诊，对易患压疮,的患者进行动态评估，间隔时间,1,周，极度危险每天至少,一次。,四、发生压疮时，按要求填写“压疮报告表”并上报，对压疮,及高危患者加强管理，定期监控，做好记录。,五、根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时请伤,口、造口治疗师会诊。,六、护理部、科护士长定期督查。,压疮风险评估与报告制度、工作流程,压疮风险评估与报告制度、工作流程.doc,附加,结语,预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段。,压疮乃是当前今后医学领域的一个难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。为此，压疮护理涉及两方面的内容：预防压疮和伤口护理。,预防胜于治疗,
