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1、淋巴引流区勾画delineation of lymphatic draining area,各区域勾画边界描述,不同体位淋巴引流区深度,内乳淋巴结定位,局部区域淋巴结区勾画DRR图,乳房切除术后胸壁靶区勾画,全乳切除术后局部区域常规放疗设野,保乳术后放疗地位概述outline of the position of radiotherapy after breast-conserving surgery,保乳术后放疗的目的,减少瘤周乳腺组织切除范围降低局部/区域肿瘤 复 发率提高保乳治疗的乳房保全率提高保乳患者的远期生存率,外科医生需要考虑的与保乳术后放疗相关的问题,选择术式和切口位置时应当尽量
2、确保病人术后放疗时所需要的患侧上臂外展和上举详细描述原发肿瘤部位 / 大小及与周围结构的关系、腋窝淋巴结清扫模式、淋巴结位置保留乳房治疗时，术腔的各个方向均放置银夹，并标明局部肿瘤切除模式、切除模式和切缘状态,保乳术后放疗所必需的与手术相关的资料,术前原发肿瘤的部位、大小及肿瘤与皮肤和胸壁的关系术前区域淋巴结的情况，包括体检情况、影像学检查结果原发肿瘤手术模式及切除的正常乳腺组织范围和术腔的处置模式腋窝淋巴结清扫模式（根治性清扫、低位清扫、前哨淋巴结活检、未处置）,术后放疗选择所需参照的肿瘤临床病例学特征,原发肿瘤的大小/病理类型/切缘状态/EIC的有无、淋巴管内癌有无腋窝淋巴结转移状态（水平
3、/数目/结外侵犯/结内微转移等）ER/PR情况、DNA倍体或其他与肿瘤增殖相关的参数、c-myc/c-erb-B2/P53/P16等与肿瘤复发和转移相关的遗传特征,保乳术后放疗对局部复发的影响,保乳术后放疗对局部复发的影响,2002年早期乳腺试验者协作组 （EBCTCG）荟萃分析结果显示，治疗后20年，未放疗者的乳腺内复发率为30.3，放疗者为10.62005年EBCTCG公布了对78个随机分组研究共42,000例荟萃分析报告，其中7300例接受保留乳房手术，术后放疗使保乳治疗病人的 5年局部复发风险降低了19%（26% vs 7%）保乳放疗最大随机分组研究 NSABP B-06随访12年结果
4、显示，单纯手术者局部复发率为35，而手术放疗者则为10,保乳术后放疗对局部复发的影响,术后放疗明显降低了DCIS保乳治疗的局部复发率，文献报道术后放疗者复发率为7-19%，平均10；综合NSABP B17- EORTC 10853- UK 三个随机分组研究，术后放疗使复发率下降了45-55%术后放疗明显降低了浸润癌保乳治疗的局部复发率，文献报道术后放疗者复发率为2%-18%，多数10低复发风险者保乳术后放疗也明显降低了局部复发率，无论是切除范围较大者或原发肿瘤较小者，术后放疗均降低了局部复发率综合文献报道，保乳术后放疗使局部复发降低约3倍，因此，从局部肿瘤控制的角度看，建议所有保乳治疗患者均给
5、与术后放疗,影响保乳放疗后乳房内局部复发因素,临床病理学特征。高风险因素患者，如腋淋巴结转移、高核分级、c-cerbB2阳性、ER/PR阴性、年龄小、肿瘤大等，易发生局部复发。风险最高的因素是腋淋巴结转移手术切除模式与切除范围。局部复发风险依次为：切缘阳性切缘近端阳性切缘阴性小于1cm者切缘阳性大于1cm者放疗模式。瘤床补充照射提高了部分患者的局部肿瘤控制率放疗技术水平。合理的照射技术为局部肿瘤控制率的提高奠定了基础,保乳术后放疗对远期生存的影响,多数随机分组研究结果显示，保乳术后放疗对患者远期生存的影响没有统计学意义，但部分研究显示术后摒弃放疗者死亡风险增加部分随机分组研究15年以上随访结果
6、显示保乳术后放疗提高了患者的远期生存对随机分组研究的荟萃分析显示了保乳术后放疗对远期生存的良性影响，放疗通过降低局部肿瘤复发率间接提高远期生存率,保乳术后放疗的靶区选择与勾画choice of target for conventional radiotherapy after breast-conversing surgery,保乳术后放疗可能涉及的靶区,局部区域淋巴结锁骨上/下区腋顶/腋窝内乳区乳腺全乳腺瘤床,常规放疗单纯全乳照射设野图示,单纯全乳照射设野正面观,单纯全乳照射设野侧面观,常规放疗同时设全乳切线+内乳+锁骨上照射野图示,全乳切线野+锁骨上野,全乳切线+内乳+锁骨上野,内乳野与
7、切线野毗邻关系,内乳野与切线野交接于胸骨正中旁开5cm,内乳野包括在切线野内,保乳术后全乳腺靶区勾画,全乳腺靶区的勾画是以乳腺组织为基础并参照定位时触诊标记的乳腺边界，同时考虑原发肿瘤的部位和腋淋巴结转移情况目前临床上勾画全乳腺靶区时多以定位时参照常规放疗时照射野各界的解剖标记勾画，如下界为乳腺皱褶下2cm等如果ALN（+），全乳靶区的后界要在胸壁与肺的交界处，如果ALN（-），则后界可以在乳腺后缘即胸壁与乳腺交界面保乳治疗者多位早期患者，考虑剂量建成区，常规将前界画在皮下5mm，但对ALN（+）4个者，皮肤表面应加填充物而将靶区前界画在皮肤表面,瘤床补充照射的依据,如前所述，临床研究已经证明
8、，保乳治疗后乳腺内复发多数发生在原发肿瘤瘤床及其附近尽管乳腺癌存在多中心起源的问题，但乳腺切除术后病理学研究证明，残存瘤灶多数在距离原发肿瘤瘤床几厘米的范围内放射治疗对乳腺癌的控制存在剂量效应关系，较高的照射剂量有利于局部肿瘤控制率的提高,瘤床追加野的确定方法,常用方法超声探查术腔确定法CT/MRI扫描术腔确定法模拟机定位银夹范围确定法CT扫描银夹范围确定法其他方法术后切口确定法临床检查确定法依据术前钼靶片确定法依据手术描述及术后病理报告确定法,术腔确定与时间的关系,超声对术腔范围的界定精度不随时间而变化，但随术后时间的延长，超声所界定的术腔的深度会发生变化CT扫描确定的术腔的大小会随时间而变化，随着时间的推移，术腔会缩小，而且其缩小的程度与原始术腔的大小相关MRI确定的术腔大小随时间的变化小于CT扫描，而且瘤床遗漏也小于CT扫描。因此，MRI扫描确定术腔优于CT扫描术腔内银夹的位置随着术后术腔的缩小而发生位移，但这种位移主要发生在术后4周内,保乳术后放疗瘤床靶区/部分乳腺照射靶区勾画,瘤床追加野/部分乳腺照射的实施方法,电子 束 外照射术中组织间插植术后组织间插植术中电子束照射高能 X线外照射术中 X线 照 射,
