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1、第4章 事故致因原理,4.1 连续事件理论4.2 能量理论4.3 轨迹交叉理论4.4 人机环理论4.5 人本安全事故致因理论4.6 事故致因理论的相互联系4.7 典型事故案例分析,事故致因理论,是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。,这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。,事故致因理论的发展,1919年，由格林伍德(MGreenwood)和伍兹(HWoods)提出了“事故倾向性格”论。,1936年由美国人海因里希(WHHeinrich)所提出的事故因果连锁理论。,19
2、49年，葛登(Gorden)提出了“用于事故的流行病学方法”理论。,1969年由瑟利(JSurry)提出，20世纪70年代初得到发展的瑟利模型。,1972年，本尼尔(Benner)提出了在处于动态平衡的生产系统中，由于“扰动”(Perturbation)导致事故的理论，即P理论。,近十几年来，比较流行的事故致因理论是“轨迹交叉”论。,4.1 连续事件理论,西方民谣 丢失一个钉子，坏了一只蹄铁； 坏了一只蹄铁，折了一匹战马； 折了一匹战马，伤了一位骑士； 伤了一位骑士，输了一场战斗； 输了一场战斗，亡了一个帝国。,多米诺骨牌效应 楚国有个边境城邑叫卑梁，那里的姑娘和吴国边境城邑的姑娘同在边境上采
3、桑叶，她们在做游戏时，吴国的姑娘不小心踩伤了卑梁的姑娘。卑梁的人带着受伤的姑娘去责备吴国人。吴国人出言不恭，卑梁人十分恼火，杀死吴人走了。吴国人去卑梁报复，把那个卑梁人全家都杀了。 卑梁的守邑大夫大怒，说：“吴国人怎么敢攻打我的城邑？” 于是发兵反击吴人，把当地的吴人老幼全都杀死了。 吴王夷昧听到这件事后很生气，派人领兵入侵楚国的边境城邑，攻占夷以后才离去。吴国和楚国因此发生了大规模的冲突。吴国公子光又率领军队在鸡父和楚国人交战，大败楚军，俘获了楚军的主帅潘子臣、小帷子以及陈国的大夫夏啮，又接着攻打郢都，俘虏了楚平王的夫人回国。 从做游戏踩伤脚，一直到两国爆发大规模的战争，直到吴军攻入郢都，中
4、间一系列的演变过程，似乎有一种无形的力量把事件一步步无可挽回地推入不可收拾的境地。这种现象，我们称之为多米诺骨牌效应 。,多米诺骨牌理论,海因里希（W.H.Heinrich）是最早提出多米诺骨牌理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。,核心思想,伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。,五种因素,遗传及社会环境(M),人的缺点（P）,人的不安全行为或物的不安全状态(H),事故(D),伤害（A）,遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。是因果链上最基本的因素。,是指由于遗传和社会环境因素所造成的人
5、的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。,这二者是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人的缺点而产生的，是造成事故的主要原因。,事故是一种由于物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件 。,是指直接由事故产生的人身伤害。,多米诺事故致因理论,积极的意义,如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。,海因里希认为,企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。,不足之处,多米诺骨牌理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化
6、、简单化。事实上，各个骨牌(因素)之间连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不是全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故，等等。,类似的因果连锁理论,博德事故因果连锁理论,亚当斯事故因果连锁理论,北川彻三事故因果连锁理论,以海因里希事故因果连锁理论为基础，更吻合现代安全观点 。,核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。,考虑政治、经济、文化、教育、科技水平等诸多社会因素对伤害事故的发生和预防的影响 。,连续事件理论,事故是一系列事件发生的后果,一系列事件,接连发生,事故的发生,其中一件不发生,事故不发生,组成体系,一连串事件,任何事
7、件,事故成因的重要环节,案例分析,案例1 一个工人从在建建筑物的第三层楼上掉了下来，严重受伤。他并没有安全带的保护，仅仅因为他没有佩戴安全装置还是因为值得分析的一连串事件导致了该事故？,深入的调查表明：,由于主管的疏忽，第三层没有设置防止坠落事件发生的防护护栏。,安全带的领取相当麻烦，工人认为没有必要佩戴。,两个星期里，没有看到任何工人使用安全带。,案例2 一个工人向他的工长报告说有一个锤子上的细屑掉到他的眼睛里去了。,调查表明,工人没有佩戴安全护目镜。,工人能否得到护目镜？,佩戴护目镜是否压抑？,深入的调查显示：,锤子本身是有缺陷的。,手工工具是否经常安全检查？,有缺陷的工具是否容易更换？,
8、最重要的环节是那些管理层能够施加控制力和影响力的环节。,所有的事故和危险都是管理失败的征兆。,假设,在对任何时间的调查中，总能发现一些原本可以制止事故发生的管理因素。因此管理层应当对所有事故和存在的危险承担责任。,深入研究表明,通过管理手段避免或者降低危险地可能性是完全存在的。,管理层可能出现的失误,没能严格执行工序程序使用工具不足没有正确意识到危险安全激励措施失效设计和选择承包商不严格维护失效对工人进行指导不足不认真地态度计划和布置不周全没有足够强调安全,对工人的训练不足作业协调不足操作程序不规范危险警告做得不好供给不足缺乏对整体的把握士气低下管理层缺乏足够的经验工人工作条件恶劣,有效的安全
9、管理,前提,管理层能够影响和改变导致事故发生的一连串事件中的其中至少一个环节。,管理层的努力,对每一个事故链上的某些事件加以控制，所有事故都可避免。,项目经理,项目监理,总工长,班组长,工人,总承包商项目组织结构,对项目有总控制权。体现公司运营一个项目的方式。,为实际建设工作提供方向性的指导和监督。,在一些具体的操作工艺上，为一般工长提供帮助。,与工人直接接触。,受到不同层次的监督和控制，还要对其自身行为负责。,任何一方都对工人的安全起一定的作用。包括有利的作用和不利的作用。,建设项目组织结构图,4.2 能量理论,能量意外释放理论,能量energy,度量物质运动的一种物理量。,机械能,分子内能
10、,电能,化学能,原子能,在生产过程中能量是必不可少的，人类利用能量做功以实现生产目的。,人类为了利用能量做功，必须控制能量。,在正常生产过程中，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功。,如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故。,如果意外释放的能量转移到人体，并且其能量超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。,吉布森和哈登指出：,人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的异常或意外的释放。,麦克法兰特(Mc Farland)认为：,所有的伤害事故(或损坏事故)都是因为：接触了超过机体组织(或结构)抵抗力的某种形式的过量的能量；有
11、机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰(如窒息、淹溺等)。因而，各种形式的能量构成伤害的直接原因。”,4.2.1 两类危险源,危险源,是指可能导致人身伤害、疾病、财产损失、工作环境破坏等的危险因素和有害因素。,危险因素,有害因素,引发的伤害具有突发性、瞬间作用性。,对环境或人身造成慢性损害和积累作用。,第一类危险源,依据危险源在事故发生发展中的作用，可以将危险源分为两类：,可能发生意外释放能量的载体或危险物质。 通常把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体，作为第一类危险源。,第二类危险源,造成约束、限制能量的措施失效或破坏的各种不安全因素。 主要包括物的故障、人的失误、环境因素三类。,4.2.
12、2 能量理论,能量理论是指人类在生产、生活中不可缺少的各种能量，如因某种原因失去控制，就会发生能量违背人的意愿而意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故，导致人员伤害或财产损失。 这种理论指出了事故发生的物理本质，对事故预防具有明显的指导意义。,用能量理论分析事故致因的基本方法 ：,首先，确认某个系统内的所有能量源。,然后，确定可能遭受该能量伤害的人员，伤害的严重程度。,进而，确定控制该类能量异常或意外转移的方法。,能量的形式,机械能,热能,电能,化学能,电离及非电离辐射,声能,生物能,能量理论的优点,把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原因，从而决定了以对能量源及能量传送装置加以控
13、制作为防止或减少伤害发生的最佳手段这一原则 。,依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方法。,能量理论的不足,由于意外转移的机械能(动能和势能)是造成工业伤害的主要能量形式，这就使得按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有理论上的优越性，然而在实际应用上却存在困难。它的实际应用尚有待于对机械能的分类作更加深入细致的研究，以便对机械能造成的伤害进行分类。,防止能量意外释放的措施,用安全能源代替不安全能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液压动力代替电力等。,限制能量。例如：利用安全电压设备；降低设备的运转速度；限制露天爆破装药量等。,
14、降低能量释放速度。例如：采用减振装置吸收冲击能量；使用防坠落安全网等。,采取防护措施，设置屏障。有三种形式：第一，屏障被设置在能源上；二，屏障设置在人与能源之间，；第三，由人员佩戴的屏障，。,从时间和空间上将人与能量隔离。例如：道路交通的信号灯；冲压设备的防护装置等。,4.3 轨迹交叉理论,理论提出背景,海因策理论认为,几乎所有的工业事故都是由人的不安全行为引起的。,反对者观点,大多数工业事故的发生，即由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。,轨迹交叉理论,轨迹交叉理论着眼点,事故的直接原因,事故的基本原因,人的不安全行为,物的不安全状态,管理失误,物,起因物,加害物,导致事故发生的物。,事
15、故发生时直接作用于人体，使人体遭受伤害的物 。,人,肇事者,被害人,引起事故发生的人 。,事故发生时受到伤害的人。,轨迹交叉理论,轨迹交叉事故模型,轨迹交叉理论的基本思想,伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。,当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹)，在一定时间、空间发生了接触(交叉)，能量转移于人体时，伤害事故就会发生。,事故发生的原因,事故预防方法,防止人、物运动轨迹的时空交叉,控制人的不安全行为,控制物的不安全状态,4.4 人机环理论,人机环理论,在人机协调作业的建设工程施工过程中，人与机器在一定的管理和环境条件下，为完成一定的任务，既各自发挥自己的作用，又必须互
16、相联系相互配合。,研究者在Heinrich事故致因原理的基础上，综合考虑了其他因素提出的。,系统的安全性和可靠性不仅取决于人的行为，还取决为物的状态。,在实际生产过程中，只有少量的事故仅仅由人的不安全行为或物的不安全状态引起，绝大多数的事故是与二者同时相关的。,日本劳动省通过对50万起工伤事故调查发现，只有约4的事故与人的不安全行为无关，而只有约9的事故与物的不安全状态无关。,根据统计数据，由于人的不安全行为导致的事故大约占事故总数的88%-90%。,预防和避免事故,关键,从建立该生产系统的伊始，就应用安全人机工程学得原理和方法，通过正确的管理，努力消除各种不安全因素，建立一个人、机、环境协调
17、工作、操作可靠地生产系统。,4.4.2 目标自由警惕性理论,事故是有害心理工作环境导致的低质量的工作行为所致。,理论观点,安全作业是有益的心理工作环境的结果。,这种环境不能使人保持高水平的警惕性。,设定可行目标后给予工人高度自由去完成工作，将获得高质量的作业。高警惕性能提供高水平的作业和无事故的行为。,本质,管理层应当为工人设定一个明确的目标，并且给予工人达到这个目标的充分自由。,反对观点,此理论的大部分证明材料是没有根据的。,验证这个理论的研究还很少。,4.4.3 调整压力理论,调整压力理论,是对目标自由警惕性理论的补充,理论认为：某种分散工人注意力的气氛会危及工人的安全。,Kerr认为：调
18、整压力理论解释了大部分事故倾向性理论所不能阐述的事故原因。,调整压力理论,目标自由警惕性理论,工人在一个能发挥潜能和积极性的工作环境下工作时会很安全。,提出了对于工人来说不是很安全的情况。,理论观点,不寻常的、消极的和会分散注意力的压力会导致工人增加发生事故和低质量行为的倾向性。,该理论强调：工作环境气氛是导致事故发生的一个主要因素，因此又称为“工作环境气氛理论”。,任何危及到工作安全的压力都是导致事故的潜在催化剂。,4.4.4 “精神分散”理论,精神分散理论,安全是由环境决定的,因为精神分散的性质不同，工人做出的反应不同，导致的结果也各不相同。,环境包括工作环境和社会环境，包括生活中的消极事
19、件和积极事件。,4.5 人本安全事故致因理论,事故倾向性理论,是历史最长和最广为人知的事故致因理论之一。,认为事故与人的个性有关。,该理论主要描述人为因素与事故发生原因的联系。,研究发现,在现实生活中有少部分这样的人，在相同的客观条件下，出事故次数比其他人多得多。,这些人由于具有某些个性特征，比其他人更易发生事故。,这些人具有“事故倾向性”。,事故倾向性,是一种由具有这种特质的人先天决定的，比别人发生事故的几率高得多得一种特质。,因此，只要通过合适的心理测量，就可以发现具有这种个性特征的人，把他们调离有危险的工种，安排在事故发生概率极小的岗位，就可以大大降低事故率。,？,案例 1,美国心理学家
20、进行了一项研究。他们分析了大约30万人的驾驶事故记录，发现其中不到4的人，在六年中，事故记录却达事故总数的36%。这似乎支持事故集中在少数人身上的理论。按照这种理论，如能设法使这4的人驾驶不出事故，那么事故率将减少三分之一。,但是，若把同样的统计进行再分析，把这六年分为前三年和后三年，并对前后三年的事故记录进行比较，则令人惊讶地发现，在后三年中， 95的事故发生在前三年被认为是安全的驾驶员身上。若依据事故倾向性理论，前三年的事故多发者由于某些更容易造成事故的个性特征，那么在后三年，他们应该占有大部分事故百分率。 然而，事实并非如此，说明过去的事故记录并不能推断一个人将来也容易发生事故。,有些心
21、理学家，如里森（J.T.Reason）认为，与其承认事故倾向性存在，不如归因于个性影响与环境因素的相互影响。 年龄、经验、暴露的危险以及其他多元因素，对一个个体在某一段时间比其他人更容易发生事故的影响，可能更大于事故倾向性。,里森认为，事故倾向性是比原先想象的复杂得多的表象，很大程度上决定于人所暴露的危险的类型。 所以事故倾向性如果存在的话，可能不单单是人的失误，而主要是人机环系统的失误。,4.5.2 人体生物节律理论,人们早就发现，一个人有时体力充沛，精神焕发、情绪高潮、才思敏捷、记忆力强，有时却浑身困乏、情绪消沉、思维迟钝，记忆力下降，这是什么原因呢？,到本世纪初，德国柏林的医生威廉弗里斯
22、和奥地利维也纳的心理学家赫乐曼斯沃博达，通过长期的观察、研究，提出了人体生物钟理论，即人体生物节律理论。,人体生物节律理论,体力周期,情绪周期,智力周期,23天,28天,33天,临界日,每个周期的中间两三天，人的智力、情绪体力都不稳定。,高潮期,临界日以前的半个周期。,低潮期,临界日以后的半个周期。,人体生物节律计算,N=A+B+C,N-阳历生日到想了解的那个月的第一天的天数；A-365（预测年份-出生年份）=365 周岁；B-闰年数，即4年加一天，B=周岁/4（取整数）；C-了解这年的生日到了解月第一天的天数。,体力曲线,N23=D+n1,情绪曲线,N28=E+n2,智力曲线,N33=F+n3,n1，n2，n3，分别为了解月第一天三曲线个点在隔天的位置。,4.6 事故致因理论的相互联系,
