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1、心血管系统疾病,启东市人民医院心内科,高血压篇,高血压病,概念： 高血压病是指以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。长期的血压升高可影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。,诊断要点：,症状与体征 一般不明确，50%以上的患者可无症状，血压急剧升高的患者可有恶心、呕吐、胸闷等症状。高血压伴心脏损害，可有胸闷、气短。高血压伴肾脏损害可出现夜尿增多。辅助诊断：1、社区诊室血压 （BP140/90mmHg）,或进行24小时动态血压监测。 2、常规检查 尿常规、血钾、血肌酐、血胆固醇、血糖、心电图。,特殊意义高血压,高血压急症：短时间内（数小时或数天）血压重度
2、升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害（肾、心、脑血管）。 顽固性高血压：使用了3种及3种以上最佳剂量降压药物（其中包括一种利尿剂）联合治疗后，血压仍在140/90mmHg以上，称之为顽固性高血压。,药物治疗,利尿剂 袢利尿剂 呋塞米20mg/片。噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪25mg/片。保钾利尿剂 螺内酯20mg/片。,受体阻滞剂,适用于心率较快的中青年或有冠心病合并心绞痛高血压患者。不良反应：心动过缓。禁忌症：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。常用药物有：酒石酸美托洛尔片、阿替洛尔、普萘洛尔。,钙离子拮抗
3、剂（CCB）,二氢吡啶类钙拮抗剂起效快、作用时间腔、剂量与疗效呈正相关，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。主要不良反应：面潮红、下肢水肿。 常用药物有：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢（3-4周高峰），限制钠盐摄入及配合利尿剂使用可是降压作用明显增强。适合心力衰竭、心肌梗塞后或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳及血管性水肿。 常用药物有：卡托普利、盐酸贝那普利、依那普利等。,复方制剂,如复方利血平、珍菊降压片等（目前不主张作为一线用药）。,联合药物治疗,适用于2级以上高血压及高危的高血压患者，常见的联合方案： CCB联合ACE
4、I、CCB+受体阻滞剂、 CCB+利尿剂、3种以上的药物联合（CCB+ACEI+利尿剂）。,冠心病篇,冠心病,急性冠脉综合征（ACS）:是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，其共同的病理机制为冠状内动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者为ST段抬高心肌梗死，后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛。,ST段抬高心肌梗死,诊断要点：临床表现 胸闷、胸痛，常位于胸骨后或左前胸，可放射至左肩、左臂内侧、下颌部甚至出现腹痛。 心电图动态变化：ST段抬高，出现异常Q波、异常T波高尖。心肌酶谱升高，心肌损
5、伤标志物（肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、CK-MB）。符合上述两点或两点以上即可基本明确诊断心肌梗死。,ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛,诊断要点：根据病史典型的心绞痛症状，典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低0.1mv）以及心肌损伤标记物（肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、CK-MB）。,治疗,治疗原则：镇痛、止痛，维持血压、心率的稳定性。急性冠脉综合征患者一经诊断应立即转市（县）人民医院治疗，在转诊之前可先采用如下方法药物治疗。,药物治疗,阿司匹林肠溶片 首剂300mg 嚼服 ，以后75-150mg/天。舌下含服硝酸甘油（0.5mg）或5-10mg加入生理盐水500ml静滴20-30滴/分，须
6、结合血压情况调整。如果没有进行性胸痛，并没有禁忌症（哮喘、低血压、心动过缓等）口服受体阻滞剂25mg（早晚各一次）。如血压偏高需加用ACEI类如卡托普利（25mg/每天3次）或长效制剂如盐酸贝那普利（5mg或10mg/每天一次）。早期即给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件（20mg/天）。,注意事项,一旦临床怀疑存在急性冠脉综合征，建议立即转诊上级医院（市县级医院）。,稳定性心绞痛,是冠心病的一种类型，由于冠状动脉固定狭窄导致冠状动脉供血减少，不能满足心肌的血氧需求，从而出现一过性心肌缺血。劳累、情绪激动、饱餐、寒冷是其常见诱因，以发作性胸痛、胸闷为主要临床症状，且性质在1-3月内无变化
7、，即发作频率、诱发因素和情绪激动的程度、每次发作的性质、部位和时限、缓解方式相同。,诊断,临床表现：胸闷、胸痛，常位于胸骨后或左前胸，可放射至左肩、左臂内侧、下颌部甚至出现腹痛，时间每次持续3-5分钟，最长不超过30分钟，停止活动或舌下含服硝酸甘油可在3-5分钟内迅速缓解。辅助检查：静息时大多心电图正常，但发作时往往出现一过性的ST段压低，T波倒置。有条件的转上级医院（市县级医院）行冠脉造影检查。,治疗,抗血小板药：若无禁忌症，可终身服用75-150mg/天。硝酸酯类药物：扩张冠状动脉，增加冠状动脉供血。硝酸异山梨酯片5-10mg，2-3次/天。或单硝酸异山梨酯片20mg，1-2次/天。口服受
8、体阻滞剂25mg（早晚各一次），最大可加用50-100mg，每天不超过200mg。须除外禁忌症（哮喘、低血压、心动过缓等）。稳定斑块：他汀类药物，如辛伐他汀片20mg/天，晚上睡前服用，注意肝肾功能及肌痛，无禁忌症可长期服用。,注意事项,稳定性心绞痛服药时仍反复出现胸痛，需转上级医院（市县级医院）。,心律失常篇,心律失常,快速性室上性心律失常快速型室性心律失常缓慢性心律失常,快速性室上性心律失常,包括房性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动。,诊断,临床表现：主要为心悸（房速、室上速多为突发突止心悸，；房扑、房颤表现为阵发性或持续性），发作时间长的可伴胸痛，有器质性心脏病者，可出
9、现急性左心衰甚至休克。体征：房速、室上速表现为心室率快160-220次/分，房颤表现为节律不规则，心音强弱不等，脉短绌。辅助检查：常规心电图或24小时动态心电图。,治疗,治疗原则：控制心室率，纠正异位心律，抗栓治疗，改善心功能。,药物选择,洋地黄类制剂常有去乙酰毛花苷和地高辛。目的：主要控制心室率。1、地高辛片 0.125-0.25mg/日。 2、去乙酰毛花苷 0.4mg+5%GS20ml，慢退（建议10分钟以上）， 2-4小时可重复，总量不超过1.6mg（每日）。,维拉帕米：类抗心律失常药。 目的：主要终止室上速、房速，转律房颤、房扑。1、维拉帕米片 240-320mg 口服，分3-4次/日
10、。2、维拉帕米注射液 5mg+5%20ml，缓慢静推（建议5分钟），心动过速终止即停止注射。 注意事项：预激综合征合并室上速是禁止使用。心功能不全者慎用。,普罗帕酮：Ic类抗心律失常药。目的：主要终止室上速、房速，转律房颤、房扑，维持窦律。1、普罗帕酮片 100-200mg 口服，一日3-4次。2、普罗帕酮注射液 70mg+5%20ml，缓慢静推（建议10分钟以上），心动过速终止即停止注射，必要时20分钟以后重复一次，总量不超过210mg。注意事项：心肌梗死和心衰患者不宜长期应用。,胺碘酮：类抗心律失常药。目的：主要终止室上速、房速，转律房颤、房扑，维持窦律。胺碘酮片 0.2/片 每次一片，3
11、次/天，一周后改为2次/天，二周后可改为0.2/天，甚至0.1/天长期维持。胺碘酮注射液 150mg+5%20ml，缓慢静推（建议10分钟以上），后予以1mg/分维持（6小时）续以0.5mg/分，每日总量不超过1200mg。注意事项：1、监测心率、QT间期；监测肝肾功能，注意甲状腺功能、全胸片。用药期间避免低血钾及酸中毒防止尖端扭转性室速。,快速型室性心律失常,包括室性心动过速和心室颤动，多见于器质性心脏病。特发性室速见于正常人。,诊断要点,心悸、胸闷、气短、头晕、出冷汗，严重时出现黑朦、晕厥、阿斯发作，甚至猝死。心率增快，大于120次/分，心率大于180次/分容易发生血流动力学障碍、血压下降
12、。心电图或心电监护。,治疗,胺碘酮：类抗心律失常药。150mg+5%20ml，缓慢静推（建议10分钟以上），后予以1mg/分维持（6小时）续以0.5mg/分，每日总量不超过1200mg。胺碘酮片 0.2/片 每次一片，3次/天，一周后改为2次/天，二周后可改为0.2/天，甚至0.1/天长期维持。,受体阻滞剂：类抗心律失常药。 目的：减少室速、室颤复发，预防心脏性猝死。 美托洛尔片 25-50mg，一日2-3次，普萘洛尔片10-30mg，一日3-4次。 注意事项：心动过缓、急性左心衰、哮喘、血压偏低者慎用或禁用。,缓慢性心律失常,包括窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏和度以上房室阻滞，通常有器
13、质性心脏病。临床表现：头晕、胸闷、气短、严重时可出现黑朦，晕厥甚至猝死。辅助检查：心电图或24小时动态心电图。,治疗,1、阿托品：1-2mg/次，静脉注射。青光眼及前列腺肥大者禁用。2、异丙肾上腺素：为受体激动剂，1mg+生理盐水250ml静滴（10滴/分）。3、行起搏器植入治疗。,心力衰竭篇,心力衰竭,心力衰竭（heart failure)：是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。,心力衰竭的类型,一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特点收缩性
14、、舒张性,心力衰竭的分级,一、NYHA分级（1928）： 级、级、级、级二、AHA（1994）： 根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D,依据纽约心脏学会的心力衰竭分级,NYHA ： 活动时无症状NYHA ： 在中度活动可引起症状，体力活动能力下降NYHA ： 轻度活动可引起症状，体力活动能力明显下降，NYHA ： 休息时有症状,慢性心力衰竭临床表现,左心衰竭：肺淤血、CO降低表现一、症状1、呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状,左心衰竭,二、体征1、肺部湿罗音2、心脏：舒张
15、期奔马律,右心衰竭临床表现,一、症状1、消化道症状2、劳力性呼吸困难二、体征1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征,实验室检查,一、X线检查心影形态及大小肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多肺间质水肿：Kerley B线肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影,实验室检查,二、超声心动图心腔大小收缩功能：射血分数（EF）50%（Nor)舒张功能：E/A 1.2三、核素心血池显影四、心肺吸氧运动试验最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg): Nor 20无氧阈值： Nor 14五、有创血流动力学检查肺楔压（PCWP2.5L/(min.m2)）,诊断与鉴别诊断,一、诊断二
16、、鉴别诊断支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化,治疗,循证医学（Evidence based medicine)一、治疗原则1、纠正血流动力学异常，缓解症状2、提高运动耐量、改善生活质量3、防止心肌进一步损害4、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率,心力衰竭的现代治疗,改善症状利尿剂地高率ACEI血管紧张素受体拮抗剂受体阻滞剂,提高生存率受体阻滞剂ACEI口服硝酸酯 +肼苯哒嗪螺内脂,传统的心衰常规治疗 强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂有时加用地高辛,病因和发病机制 心脏解剖和功能的突发异常1、AMI、乳头肌断裂、室间隔破裂2、急性返流：感染性心内膜炎引起办膜穿孔3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快,急性心力衰竭,临床表现,急性肺水肿：突发呼吸困难、频繁咳嗽、 咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁 心源性休克：,治 疗,1、体位 2、吸氧 3、吗啡4、快速利尿5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明6、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄7、氨茶碱8、其 他,谢 谢,
