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1、2022/12/10,1,出血性疾病概述协和医院 刘庭波,2022/12/10,2,出血性疾病的定义,因止血机制异常而引起以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病。,2022/12/10,3,正常止血机制,血管机制血小板机制凝血机制,2022/12/10,4,血管机制,1收缩反应增强：血管的收缩舒张反应受神经和体液调控。 2血小板的激活 3凝血系统的激活 4局部血粘度增高,2022/12/10,5,血小板机制,粘附功能 聚集功能 释放反应 促凝功能 血块收缩功能 维护血管内皮的完整性,2022/12/10,6,凝血机制, 内源凝血途径：内源凝血途径是指由F被激活到 Fa-a-Ca2+-PF
2、3复合物形成过程。 外源凝血途径：外源凝血途径是指从TF释放到 TF-a Ca2+复合物形成的过程。 共同凝血途径：共同凝血途径是指从F的激活到纤维蛋白形成的过程，它是内、外源凝血系统的共同凝血阶段。,2022/12/10,7,内源凝血途径, 因子的激活 1固相激活： 2液相（酶类）激活：在激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶等作用下被激活 因子a的主要作用是激活F和F 因子的激活：在Fa的作用下，F 转变 Fa，因子a的作用是激活因子。 因子的激活：Fa和TF-a-Ca2+复合物激活F作用 F:C的作用：F:C被起始凝血酶激活成Fa，后者与Fa、 Ca2+和磷脂（PF3）结合形成Fa-a Ca2+-
3、 PF3复合物，此复合物有激活F作用。,2022/12/10,8,外源凝血途径, 因子是一种跨膜蛋白，N端位于胞膜外侧，是F的受体，可与F或Fa结合， C端插入胞质中，提供凝血反应的催化表面。 因子的激活： 1.构型改变激活：当组织损伤，TF被释放到血液中，F与其结合，分子构型发生改变，活性部位暴露，成为活化因子（Fa）。 2.酶激活：因子还可被Fa、Fa、Fa、凝血酶等激活。 TF-a Ca2+复合物形成：TF可与Fa和Ca2+结合形成TF-a-Ca2+复合物，后者可激活F和，使内源和外源凝血途径想沟通，具有重要生理和病理意义。,2022/12/10,9,共同凝血途径, 凝血酶原酶的形成：凝
4、血酶的形成： 纤维蛋白的形成：,2022/12/10,10,凝血酶原酶的形成, 因子的激活： a -a Ca2+- PF3复合物和（或）TF-a Ca2+复合物的作用下，生成-Fa和-Fa。 因子的激活：在起始凝血酶的作用下，F转变成Fa，Fa是Fa的辅因子。 在Ca2+的参与下Fa、Fa、PF3（磷脂）结合形成F-Fa-Ca2+-PF3（磷脂）复合物即凝血酶原酶。,2022/12/10,11,凝血酶的形成, 凝血酶原酶使凝血酶原转变成凝血酶。,2022/12/10,12,纤维蛋白的形成,因子的激活：F在凝血酶和Ca2+的作用下，转变 活性的Fa。纤维蛋白的形成：在凝血酶作用下，纤维蛋白原被裂
5、解，释放出肽A、肽B，形成纤维蛋白单体，单体自动聚集，形成不稳定性纤维蛋白，再经Fa作用形成稳定性纤维蛋白。,2022/12/10,13,抗凝和纤维蛋白溶解机制,抗凝系统的组成及作用纤维蛋白溶解系统组成与激活,2022/12/10,14,抗凝系统的组成及作用,正常的抗凝血机制是由细胞和体液两方面因素来完成。,2022/12/10,15,细胞抗凝,单核-巨噬细胞系统 :肝细胞内皮细胞,2022/12/10,16,体液抗凝作用,抗凝血酶蛋白C系统组织因子途径抑制物肝素,2022/12/10,17,抗凝血酶 （AT-）,由肝脏、血管内皮细胞和巨核细胞合成，属于a2球蛋白。AT-有肝素结合部位和凝血酶
6、结合部位，与凝血酶、 Fa或Fa、XIIa、 a 、纤溶酶、激肽释放酶等丝氨酸蛋白酶以1：1的比例形成复合物，从而使这些酶失去活性。此时肝素可从复合物中重新释出，再与其他游离的AT-结合，继续发挥肝素增强AT-的抗凝作用。,2022/12/10,18,蛋白C系统,蛋白C系统包括蛋白C (PC ) 、蛋白S (PS) 、凝血酶调节蛋白（TM）等组成。PC 、PS是由肝合成的维生素K依赖因子。PS为活化蛋白C的辅因子。TM存在血管内皮细胞表面，凝血酶受体。凝血酶与内皮细胞表面的TM 以1：1形成复合物，裂解PC ，使之活化（APC），通过灭活因子和而发挥抗凝作用。,2022/12/10,19,组织
7、因子途径抑制物（TFPI ）,TFPI是一种与脂蛋白结合的生理性丝氨酸蛋白酶抑制物，由血管内皮细胞、血小板、单核细胞和肝细胞合成。TFPI是TF-VIIa复合物的抑制物， TFPI 有直接抗Fa作用 。,2022/12/10,20,肝素,由肥大细胞合成。肝素的抗凝作用：肝素与AT-结合灭活多种以丝氨酸为活性中心的蛋白酶，增强APCI活性；促进纤溶酶原激活物的释放；抑制血小板表面凝血酶的形成，抑制血小板聚集和释放反应。,2022/12/10,21,纤维蛋白溶解系统组成,纤溶酶原（PLG）组织型纤溶酶原激活物（t-PA）尿激酶型纤溶酶原激活物 （u-PA）纤溶酶相关抑制物,2022/12/10,2
8、2,纤维蛋白溶解系统激活,1、内激活途径 是由内源性凝血途径（FXIIa和K）裂解PLG形成PL的途径。是继发性纤溶的理论基础。 2、外激活途径 是由血管内皮细胞中的t-PA裂解PLG形成PL的途径。此是原发性纤溶的理论基础。 3、外源激活途径 是由外界进入体内的溶栓药物如SK和UK，使PLG激活成PL的途径。这是溶栓治疗的理论基础。,2022/12/10,23,出血性疾病分类,1. 血管壁结构与功能异常2. 血小板数量和功能异常3. 凝血功能障碍4. 抗凝或纤溶过程的异常5. 复合凝血机制异常,2022/12/10,24,血管壁结构与功能异常,先天性或遗传性获得性,2022/12/10,25
9、,血小板数量和功能异常,血小板数量异常血小板功能异常,2022/12/10,26,血小板数量异常,血小板减少血小板增多,2022/12/10,27,血小板功能异常,遗传性获得性,2022/12/10,28,抗凝或纤溶过程的异常,主要为获得性疾病,2022/12/10,29,复合凝血机制异常,先天性或遗传性获得性,2022/12/10,30,出血性疾病诊断,病史体格检查实验室检查诊断步骤,2022/12/10,31,病史,出血的特征出血的诱因基础疾病家族史,2022/12/10,32,体格检查,出血范围、部位、渗血及分布是否对称是否伴有贫血，肝、脾、淋巴肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水，水肿，关节畸形，
10、皮肤异常扩张的毛细血管团等应注意心率、呼吸、血压、末梢循环状况等,2022/12/10,33,2022/12/10,34,实验室检查,筛选试验确诊试验特殊试验,2022/12/10,35,筛选试验,出血时间（BT）毛细血管脆性试验血小板计数血块退缩试验凝血时间（CT）部分激活的凝血活酶时间（APTT）或白陶土部分激活的凝血活酶时间（KPTT）凝血酶原时间（PT）凝血酶原消耗时间（PCT）凝血酶时间（TT）,2022/12/10,36,确诊试验,血管异常血小板异常凝血异常抗凝异常纤溶异常,2022/12/10,37,血管异常,毛细血管镜血 vWF血TM血内皮素-1(ET-1),2022/12/1
11、0,38,血小板异常,血小板形态，平均体积血小板粘附、聚集功能PF3有效性测定PAIg及TXB2测定,2022/12/10,39,凝血异常,凝血第一阶段：因子、 、 、 、 、 、 、及TF等抗原及活性测定，凝血活酶生成及纠正试验凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性，凝血酶原碎片1+2（F 1+2 ）测定凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、血（尿）纤维蛋白肽A（FPA），因子 抗原及活性测定,2022/12/10,40,抗凝异常,AT- 抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）测定PC 及相关因子测定因子：C抗体测定狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测定,2022/12/10,41,纤溶异常,
12、鱼精蛋白副凝试验（3P）血、尿FDP测定D二聚体测定纤溶酶原测定T-PA测定,2022/12/10,42,特殊试验,蛋白质结构分析氨基酸测序基因分析免疫病理学检查,2022/12/10,43,2022/12/10,44,诊断步骤,按照先常见病后少见病及罕见病、先易后难、先普通后特殊的原则，逐层深入程序性诊断确定是否属出血性疾病范畴大致区分是血管、血小板异常、凝血障碍或其他疾病判断是哪一环节数量异常或质量缺陷通过病史及家系调查等，初步确定先天性、遗传性或获得性如为先天性或遗传性疾病，应进行基因及其他分子生物学检测，以确定其病因的准确性质及部位,2022/12/10,45,出血性疾病的防治,病因防
13、治出血治疗其他治疗,2022/12/10,46,病因防治,主要适用于获得性出血性疾病防治基础疾病 如控制感染，积极治疗肝、胆疾病，抑制变态反应等避免接触、使用可加重出血的物质及药物，如血管性血友病、血小板质量异常等避免使用阿司匹林、复方阿司匹林等抗血小板药物，如为血友病等，应慎用华法林、肝素等抗凝药,2022/12/10,47,止血治疗（一）,补充血小板和（或）相关凝血因子 输入新鲜血浆或新鲜冷冻血浆是一种可靠的补充或替代疗法，因其含有除TF、Ca2+以外的全部凝血因子,2022/12/10,48,止血治疗（二）,止血药物收缩血管，增加毛细血管通透性的药物如安血、垂体后叶素、芦丁、维生素C、糖
14、皮质激素等抗纤溶药物，如氨基己酸，止血环酸，止血芳酸等，可抑制纤溶酶生成促进凝血因子释放的药物 如1-去氨基-8-D-精氨酸血管加压素，有促进血管内皮释放Vwf，改善血小板粘附、聚集功能，并稳定血浆之作用，可提高水平FC局部止血药物 如凝血酶、立止血及明胶海绵等,2022/12/10,49,其他治疗,抗凝及 抗血小板药物治疗 DIC和TTP时可用肝素抗凝药终止异常凝血过程，减少凝血因子血小板的消耗，可发挥一定的止血作用血浆置换 去除抗体或毒素手术治疗 包括脾切除、血肿清除、关节形成术等,2022/12/10,50,凝血性疾病时的出血（淤斑，渗血）,2022/12/10,51,血小板减少时的出血点（点状出血，出血点）,2022/12/10,52,束臂试验阳性（出血点，紫癜）,2022/12/10,53,Wiskott-Aldrich综合征，面部皮肤改变，出血点,2022/12/10,54,过敏性紫癜,2022/12/10,55,巨球蛋白血症。陈旧的紫色和新鲜的紫癜性损伤,2022/12/10,56,遗传性出血性毛细血管扩张症，手指尖内面毛细血管扩张,2022/12/10,57,遗传性出血性毛细血管扩张症，下唇部毛细血管扩张,
