心律失常讲义幻灯课件.ppt

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1、心律失常 （Cardiac arrhythmia）,南华大学附属第二医院心内科 欧阳劭,第一节 概述,定义,心律失常 是指心脏冲动的频率、节律、起源 部位、传导速度及激动顺序的异常。,心脏传导系统解剖示意,心律失常分类,按发生机制分类 一、冲动形成异常 （一）窦性- 窦速、窦缓、窦停、不齐 （二）异位- 1、被动异位：逸搏、逸搏心律 2、主动异位：早搏、心速、 扑动、颤动,二、冲动传导异常 （一）生理性：干扰、房室脱节 （二）病理性： 1、传导阻滞：窦房、房内、 房室、室内阻滞 2、异常传导途径：预激,按临床治疗分类 一、快速性心律失常 各种早搏、心动过速、扑动、 颤动、预激综合征等 二、缓慢

2、性心律失常 心动过缓、停搏、各种逸搏、逸搏 心律、传导阻滞等,心律失常的发生机制,自律性改变 （增强、减弱）折返激动触发活动 （早后除极、延迟后除极）,心律失常的诊断,病史（症状、诱因、发作及终止方式等）体格检查（心律、心率；S1强弱；大炮音、 颈静脉搏动、颈动脉按摩的反应等）ECG检查DCG-动态心电图检查运动试验食管心电图,信号平均心电图（记录微伏级心电信号 检测SAN、AVN、希氏束电活动）临床电生理检查 诊断、治疗、判断预后等 -适应症：SSS、房室及室内阻滞、心 动过速、不明原因晕厥等,第二节 窦性心律失常,窦性心动过速,ECG特点： 窦性P波（I、II、avF导联P波直立，avR倒

3、 置）；P波频率大于100次/分。,临床意义及治疗 常见。生理性：吸烟、饮酒、运动等 病理性：发热、贫血、休克、甲亢等 治疗：针对诱因和病因、必要时B阻 滞剂如：心得安、美托洛尔等,窦性心动过缓,ECG特点：窦性P波（I、II、avF导联P波直立，avR倒置）；P波频率小60次/分。 临床意义及治疗： 生理：运动员、睡眠等 病理性：缺氧、低温、甲低、颅内 病变、阻塞黄疸、药物等 治疗：无症状-不治疗；病因治疗； 药物：阿托品、异本肾等 人工心脏起搏治疗,窦性停搏（静止）,ECG特点： 较正常PP间期显著长的间期内无P波； 长P-P间歇不是短窦性P-P周期的倍数； 较长时间的停搏常伴有逸搏或逸搏

4、心律。临床意义及治疗： 同窦缓。,窦房传导阻滞,I度窦房阻滞：体表ECG无法诊断。 II度I型：II度I型窦房阻滞表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍,P,窦房传导阻滞,II度II 型：长PP间期为基本PP间期的整数倍。III度窦房阻滞与窦性停搏很难鉴别,病态窦房结综合征,定义：窦房结病变导致功能减退，产生多种 心律失常。病因：退行性变、缺血、炎症、甲低； 迷走张力增高、药物等临床表现： 心、脑等供血不足-头晕、晕厥、 阿斯综合征；胸闷、气促、 心绞痛等,病态窦房结综合征,ECG特点：持续而显著的心动过缓（50次/分以下）；窦性停搏与窦房传导阻滞

5、；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；心动过缓-心动过速综合征等。治疗：1、药物（阿托品、异苯肾） 2、心脏起搏,第三节 房性心律失常,房性期前收缩（房早）,指起源于窦房结以外心房任何部位的激动。可见于正常人和器质心。ECG特点：提前出现P波或P-QRS-T波群，P波形态与窦性P波略异；P-R间期大于或等于0.12s；代偿间期不完全即P-P+P-P2P-P。,窦性P波,P,房性期前收缩（房早）,治疗： 一般无须治疗； 必要时-镇静、B阻滞剂、钙拮抗剂,自律性房性心动过速,病因：心梗、肺病、饮酒、代谢障碍； 洋地黄中毒、低钾等。 临床表现：短暂、间歇或持续发生，心 率快时症状明显。,自律性房性心动过

6、速,心电图特点： 心房率为150200次/分； P波形态与窦性略异，通常在II、III、avF 直立； 常合并有II度I型或II型房室传导阻滞； P波之间的等电线存在； 刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重 房室传导阻滞； 发作开始时心率逐渐加速。,自律性房性心动过速,ECG：,房速2：1,房速1：1,自律性房性心动过速,治疗： 1、洋地黄中毒者：停药、补钾等 2、非洋地黄中毒：可用洋地黄、 B阻滞剂、钙拮抗剂、胺碘酮 3、射频消融,折返性房性心动过速,本型少见，折返多发生在手术 疤痕或解剖缺陷区； 电生理检查可诱发和终止； 其余心电图特征基本同自律性 房性心动过速。,紊乱性房性心动过速,又名

7、多源性房性心动过速。病因： 慢阻肺、 充血性心衰；洋地黄中毒 或低血钾等。,紊乱性房性心动过速,ECG特点： 同一导联见三种或以上形态的P波，PR间期可不同； 心房率多在100130次/分； 大多数P波能下传，部分P波发生较早而受阻，心 室率不规则。 本型心动过速可发展为心房纤颤。,心房扑动,病因：风心、冠心、高心、甲亢等； 酒精中毒、心包炎等 临床表现：HR快症状明显； 不稳定转为窦律或房颤； 颈静脉扑动波。,心房扑动,ECG特点： P波消失，代以锯齿波，II、III、avF 或V1明显呈倒置，等电线消失。 扑动频率250300次/分； 心室率（如2：1或4：1等）规则下传， 不同比例交替传

8、导者而不规则； QRS形态正常，室内差传或束支阻滞 时增宽。,心房扑动,3：1下传,锯齿波向下,心房扑动,治疗 1、针对原发病； 2、同步直流电复律； 3、食管心脏超速抑制； 4、药物：洋地黄、心律平、 维拉帕米、胺碘酮等,心房颤动,病因： 器质心、甲亢、饮酒等； 部分无明显原因者称特发性房颤。 临床表现： 房颤心排下降诱发或加重心衰； 房颤心脏血栓脑栓塞等； 体查“三个不一”； 房颤时心室律规整1、转为窦律； 2、并III度AVB；3、洋地黄中毒。,心房颤动,ECG特点： P波消失，代以基线波动样波（颤动波即f波）， 频率300600次/分； 心室率极不规则，室率100150次/分，QRS

9、波形 态正常，室内差传或束支阻滞时增宽， 合并显性预激时酷似室速，需仔细鉴别。,心房颤动,治疗 原则：原发病及诱因处理、控制心率、 复律、预防栓塞等。 一、急性房颤（48小时） 1、减慢心室率：安静时60-80次/分， 运动时100次/分。 药物：洋地黄、B阻滞剂、钙抗剂 2、复律：# 紧急时-同步直流电复律； # 药物复律-奎尼丁、心律平 胺碘酮等,心房颤动,慢性房颤（阵发性、持续性、永久性） 阵发性：常能自行终止，急性发作处理 同急性房颤。 持续性：尽可能予以复律（药物及电复 律）；不能复律者减慢心室率。 永久性：控制过快的心室率。药物： 洋地黄、B阻滞剂及钙抗剂等。,心房颤动,预防栓塞并

10、发症 1、房颤发生栓塞的高危因素： 栓塞史、严重瓣膜病、高血压、 糖尿病、 高龄、左房扩大、冠心病等 2、高危病人的抗凝治疗： 法华林：INR维持在2.0-3.0； 阿司匹林：300mg/d 3、时间：复律前3周，复律后4周，永久性 房颤高危者终身抗凝,第四节 房室交界性心律失常,房室交界性期前收缩,房室交界性期前收缩（交界性早搏） 提前出现QRS-T，形态同窦性P波下传心室的形态或略增宽；逆性P波位于QRS波之前、之中或之后；代偿间期可完全或不完全。,逆行P波,交界性早搏,房室交界性逸搏及逸搏心律,ECG特点： 延迟出现QRS-T波群为交界性； 逸搏周期在1.0s1.5s之间； 连续出现交界

11、性逸搏达3次或以上 即构成逸搏心律，频率通常为35 60次/分。,房室交界性逸搏及逸搏心律,窦性P波,逸搏及逸搏心律,房室交界性逸搏及逸搏心律,治疗 1、一般无须治疗； 2、改善房室传导，提高窦房结的 自律性 3、药物：阿托品、异本肾上腺素 4、人工心脏起搏治疗,非阵发性交界性心动过速,ECG特点： 心动过速发作或终止时心率 逐渐变化； 频率多在70150次/分，心律 通常规则； QRS波群形态正常； 常见于洋地黄中毒或下壁心肌 梗死、心肌炎等。 处理：观察、治疗原发病、对症等。,房室结内折返性心动过速（AVNRT）,病因：多无器质心，不同年龄性别均可发生。临床表现： 1、心速突发、突止； 2

12、、心率快时症状明显，如：心悸、 头晕、心绞痛、气促、休克等； 3、HR绝对规整、S1恒定。,房室结内折返性心动过速（AVNRT）,ECG特点： HR150250次/分，节律规则；QRS时限正常， 并差传或束支阻滞时增宽；逆行P波（II、III、avF 导联倒置），于QRS波群内或其终末部，关系恒定； 起始突然，常由一房早诱发，下传的PR间期显著 延长，随引发心速。,房室结内折返性心动过速（AVNRT）,电生理检查：房室结内折返引起。,房室结内折返性心动过速（AVNRT）,治疗： 一、发作时 1、物理治疗：刺激迷走N诱发呕吐、面浸冷水、 压迫眼球、按摩颈动脉窦、Valsalva动作等。 2、药物

13、：腺苷6-12mg I.V.、维拉帕米、地尔硫卓、 ATP、心律平、胺碘酮、洋地黄与B阻滞剂。 3、其他药物：升压药物（有高血压、冠心病禁用） 4、同步直流电复律 二、预防复发 药物维持；射频消融术根治。,房室折返性心动过速（房室大折返，ANRT）,病理基础： 房室间存在显性或隐匿性旁路。,心房,心室,房室结,希氏束,结室束,房室Kent束,房室折返性心动过速（房室大折返，ANRT）,ECG特点： 突然发作和突然终止，心率150250次/分，节律规则； 正传型QRS波群形态时限正常，并差传或束支阻滞时增宽； 逆传型呈宽QRS形态。 逆行P波位于ST段或T波起始部。,上图：心速发作 HR:158

14、次/分,下图：心速终止呈预激图形,预激综合征（WPW综合征）,定义：指心电图有预激表现，临床上有心动过速发作者。,心房,房室Kent束,心室,房室结,结室束,希氏束,分支室纤维,房希束,房室旁路示意图,预激综合征（WPW综合征）,病因：发生率1.5%O，男多于女，任何年龄。临床表现：预激本身无明显症状，但易 发生心律失常。 心律失常中，80%为AVRT； 15-30为房颤； 5%为房扑。,预激综合征（WPW综合征）,ECG特点： 窦性心搏的PR间期短于0.12s； QRS起始部分粗钝（delta波），QRS波增宽； ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。 根据胸前导联QRS波群形态

15、可分为A型和B型， A型者QRS波群均向上，预激发生在左室或右室 后底部； B型者在V1导联QRS波群向下，V5、V6导联向上， 预激发生在右室前侧壁。 心内电生理标测则更精确定位旁路。,预激综合征（WPW综合征）,A型预激综合征（胸导联QRS主波均向上）,PR间期0.12s,QRS宽0.12s,预激综合征（WPW综合征）,B型预激综合征（V1导主波向下，V5、6向上）,预激综合征（WPW综合征）,预激并心房颤动： 心电图酷似室性心动过速。,预激综合征（WPW综合征）,治疗： 1、无心速发作，偶有发作症状轻微 无须治疗（特殊职业除外）。 2、药物主要针对并发的心律失常， 其中洋地黄类药物可缩短

16、旁路ERP， 加快心室率禁用于预激并房颤。 3、外科手术（切断旁路）。 4、射频消融术（疗效好，根治效果）。,第五节 室性心律失常,室性期前收缩,是最常见的心律失常。病因：正常人、器质心（心肌炎、心肌 病、冠心病、二脱、假腱索等）、 其他（麻醉、手术、洋地黄等药 物中毒等）。 临床表现：心悸、心搏脱落感、胸闷、 心绞痛、低血压；S1增强。,室性期前收缩,ECG特点： 提前出现宽大畸形的QRS波群，时限超过0.12s，T 波与QRS主波方向相反；配对间期恒定；代偿间 期完全；,配对间期,代偿间期,室性期前收缩,室性期前收缩可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性波动后跟随一个 室性期前收缩。三联律是

17、指每两个窦性窦性波动后 跟随一个室性期前收缩。同一导联内，室性期前收缩形态相同 者为单形性，不同者呈多形性或 多源性室性期前收缩。,室性期前收缩,室性并行心律： 配对间期不恒定； 长的两个异位搏动之间距是最短的两个 异位搏动间期的整数倍； 当主导心律的冲动下传与心室异位搏动 点的冲动几乎同时抵达心室可产生室性 融合波，界于两种QRS波群形态之间。,室性期前收缩,治疗：原则：针对其类型、症状及原有心脏病 决定是否治疗及如何治疗。 一、无器质心：无症状，不须治疗； 症状明显时，消除诱因，选用B 阻滞剂、必要时III类抗心律失常 药物如胺碘酮等。,室性期前收缩,二、急性心肌缺血： 1、急性心梗早期，

18、易诱发室颤，对频发、成对、 成连、R on T 室早必需及时处理。 2、药物：利多卡因。 3、并密切监护，发现室速、室颤及时处理。 三、慢性心脏病： 1、心梗后、心肌病等室早易尤其是低EF者， 发生心脏性猝死危险性高，应于处理。 2、胺碘酮、B阻滞剂为首选，可减少心律失常 死亡率及心脏事件的发生率。 3、其他抗心律失常药物长期应用有害无益。,室性心动过速（室速，VT）,病因：常见于各种器质心。冠心病心梗、 心肌病、二脱、心衰等；药物中 毒、QT间期延长、电解质紊乱、 无器质心者称特发性室速（IVT） 临床表现：视心室率、持续时间、基础 心脏病而异。表现为心悸、气促、 胸闷、心绞痛、低血压休克、

19、晕 厥等。,室性心动过速（室速，VT）,非持续性室速：发作30s，需药物或电复 律终止。症状明显。,加速性心室自主节律（缓慢性室速）,发生机制：自律性增加有关。病因：急性心梗再灌注期、心脏手术、 心肌病、风湿热、洋地黄中毒等。ECG特点： 连续三个或以上起源于心室的QRS波群， 心率常为60100次/分； 心动过速起始或终止，可有室性融合波 或心室夺获。处理：通常无须治疗，进行病因处理，必要时 阿托品加快窦性心率及心房起搏治疗。,室性心动过速（室速，VT）,ECG特点： 3个或以上的室性期前收缩连续出现；QRS波群形态畸形，时限超过0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；心室率为1

20、00250次/分，心律多规则或略不规则；房室分离；心室夺获和室性融合波。,室性融合波,室性心动过速（室速，VT）,室速应与其他宽QRS心动过速鉴别： 如：预激并房颤、室上速并差传等。 必要时需行心内电生理检查才能明 确。 下列情况强烈提示： 室性融合波、心室夺获、房室分离、 QRS电轴左偏，时限大于0.14秒、 胸前导联QRS主波同向等。,室性心动过速（室速，VT）,治疗： 原则：无器质心非持续性室速无须治疗； 器质心非持续性室速也应治疗。 持续性室速均需治疗； 终止发作：药物（利多卡因、胺碘酮、 心律平等）；直流同步电复律。 预防复发：B阻滞剂、胺碘酮、异搏定； 植入ICD植入式心脏转复除颤

21、器； 射频消融术。,尖端扭转性室速（TDP）,病因：先天性、电解质紊乱、药物中毒、 III度AVB等。ECG特点： 为多形性室性心动过速的一种特殊类型。QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变，宛如围绕等电线连续扭转。频率为200250次/分；QT间期常超过0.50s，U波明显。可进展为心室颤动或猝死，需积极治疗。,尖端扭转性室速（TDP）,治疗： 1、寻找消除致QT延长原因，停用有关 药物； 2、纠正电解质紊乱； 3、试用阿托品、异丙肾上腺素； 4、心房心室起搏治疗； 5、颈胸交感神经切断术。,心室扑动及心室颤动,为严重的心律失常，需紧急抢救，按心 脏骤停处理。临床表现： 意识丧失、抽搐、呼吸停顿

22、、 大动脉搏动消失。,心室扑动及心室颤动,ECG特点： 心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率在200次/分以上；心室颤动波形、振幅和频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段和T波。,心室扑动,心室颤动,第六节 心脏传导阻滞,心脏传导阻滞,分类： 窦房阻滞； 房内阻滞； 房室传导阻滞（重点掌握）； I度、II度I型、 II度II型、III度 室内传导阻滞。,房室传导阻滞（AVB）,病因：生理性：正常人或运动员； 病理性：冠心病心梗、心肌炎、 心肌病、先心病、心脏手术、 药物中毒、电解质紊乱等。 临床表现： I度无症状，S1减弱； II度心悸、心搏脱落感； III度心室率过慢致头晕、晕厥、心

23、悸、 气促、心绞痛等；大炮音。,房室传导阻滞（AVB）,I度AVB： P波与QRS波有关，每一个P波后均有QRS波且形态正常；PR间期大于0.20s。,PR间期延长,房室传导阻滞（AVB）,II度I 型（文氏型阻滞） ： PR间期进行性延长直至一个P波受阻不能下传心室；相邻RR间期进行性缩短直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍；房室传导比例通常为3：2或5：4。,QRS脱落,II度II型AVB,II度I型AVB,房室传导阻滞（AVB）,II度II型AVB： P波与QRS波群有关，部分P波下传 心室受阻； PR间期恒定不变。,房室传导阻滞（AVB）,II

24、I度AVB： P波与QRS无关；P波频率快于QRS波群频率； 心室率一般为4060次/分；QRS波群增宽。,房室传导阻滞（AVB）,治疗： 1、病因治疗； 2、I度、II度I型，症状不明显无须治疗； 3、II度II型、III度：有症状者需治疗。 药物：阿托品、异本肾上腺素； 人工心脏起搏治疗。,第七节 心律失常药物治疗,心律失常的药物治疗,决策： 主要依据CAST等临床试验； 其他依据病人症状及生活质量等。,心律失常的药物治疗,抗心律失常药物分类 一、抗缓慢心律失常药物：阿托品、 异本肾上腺素等。 二、抗快速心律失常药物： （ Vaughan Williams分类） 1、I类：膜稳定剂 IA类： AP0相Vmax,延长AP时程。 代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺等。,心律失常的药物治疗,IB类：不减慢AP0相Vmax，缩短AP时程。 代表药物：利多卡因、苯妥因钠、美西律等。 IC类： AP0相Vmax，减慢传导及轻度延长AP时程。 代表药物：普罗帕酮、氟卡尼、因卡尼等。 2、II类：B受体阻滞剂：普奈洛尔、美托洛尔等。 3、III类：阻断K通道、延长复极。 代表药物：胺碘酮、索他洛尔、溴卞胺等。 4、 IV类：阻断慢钙通道。 代表药物：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（ 恬尔心）,谢 谢 ！,