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1、第43章 尿石症,第一节 概述,尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿外科最常见的疾病之一。结石形成机制还未完全阐明，结石的预防措施不理想而使尿石症复发率高。发病有地区差别，我国长江以南较多见，上尿路结石较下尿路多见。90左右的结石可以采用非手术治疗或微创手术达到治疗目的。,泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。男：女=3：1上尿路结石多见于2050岁的青壮年，占70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。,一、尿石形成因素：,1、环境、全身因素：可能与地理、气候、水源及饮食习惯等
2、因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质成分，易引起结石的发生。新陈代谢异常的甲状旁腺功能亢进，钙磷代谢异常可致高尿钙。痛风时尿酸排出增多。饮食结构改变，儿童缺乏动物蛋白易发生膀胱结石。维生素摄入过量，纤维素过少易发生上尿路结石。,2、尿液因素：（1）形成结石的物质排出过多：如钙、草酸、尿酸排出量增加。长期卧床、特发性高尿钙症，代谢异常及肾小管酸中毒，均可使尿钙排出增加。（2）尿pH改变：尿液过酸易产生尿酸结石或胱氨酸结石；磷酸镁铵及磷酸钙结石在碱性尿中形成。（3）尿中的抑制晶体形成物质含量减少：如枸椽酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁减少易产生结石,3、局部因素：（1）尿液
3、淤滞：在尿路狭窄、梗阻、憩室时尿液淤积成石物沉积。（2）尿路的感染：感染的脓块，细菌残核可以形成结石核心。（3）尿路异物：长期留置尿管，不吸收缝线，塑料管等都可以成为结石的附着体,二、尿石的成份及性质：,尿石成分以草酸盐、磷酸盐、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等。草酸盐结石在我国最常见，质硬，粗糙不规则，桑椹状棕褐色，线片显影。磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，灰白色，黄色或棕色，线片上呈分层影，多形成鹿角形结石。尿酸结石质硬，表面光滑，黄或红棕色，不规则，常多发，线片不显影。胱氨酸结石光滑，淡黄或黄棕色，线片也不易显影，但尿酸结石和胱氨酸结石在超下可见强光团。,三、病理生理：,
4、尿路结石随着结石的增大可以引起泌尿系统的直接损伤导致血尿，亦可造成梗阻、感染。急性上尿路梗阻可引起平滑肌痉挛导致肾绞痛。慢性不全梗阻可引起肾积水，使肾实质损害、肾功能逐渐减退。感染严重可造成肾积脓、感染和梗阻，又可促进结石迅速增大或再形成结石。位于肾盂、膀胱的结石对粘膜的损伤偶可引起癌变。,输尿管结石易停留在输尿管的三个生理性狭窄处：肾盂输尿管交界处输尿管跨越髂血管处输尿管膀胱入口处,结石梗阻感染感染促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。,第二节 肾及输尿管结石,肾及输尿管结石多见于青壮年，亦称上尿路结石。肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移
5、行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%。 一、临床表现：主要表现为血尿和疼痛，与结石的大小、部位、损伤、感染及梗阻程度有关。,1、疼痛：结石引起输尿管梗阻时出现肾绞痛，呈阵发性腰腹部剧痛，病人大汗，恶心呕吐，辗转不安，难以忍受，可沿输尿管方向放射至下腹部、外阴部及同侧的大腿内侧。位于肾盂、肾盏的结石、鹿角形结石因结石移动不大则引起腰腹钝痛或无疼痛。2、血尿：结石对粘膜损伤的程度不同，血尿表现轻重不一，重者表现为肉眼血尿，轻者表现为镜下血尿，多为镜下血尿。,3、膀胱刺激症：结石合并感染可有尿频、尿急、尿痛，如继发肾积脓、急性肾盂肾炎可有发热、畏寒。4、肾积水及肾功能不全：上尿路
6、结石太大可引起梗阻、肾积水，尤其是双侧上尿路结石引起双侧肾积水，可以导致无尿。,二、诊断与鉴别诊断：,1、病史、体征：有疼痛、血尿，首先考虑为尿路结石，体检肾区有叩击痛。2、实验室检查：尿常规可见红细胞，伴有感染时可有脓细胞，可有晶体尿或结晶体沉积。血钙、磷、肌酐、尿素氮测定：可了解代谢状态，以判明有无内分泌紊乱及肾功能情况。3、超检查：可发现较小的结石X线平片不显阴性的结石，亦能显示有无肾积水。,4、线检查：腹部平片，95以上的结石能显影。应与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石鉴别。加拍侧位片尿路结石与椎体重叠，而胆囊结石或肠系膜淋巴结钙化位于椎体前。KUB加尿路造影可显示结石形状、大小、位
7、置以及结石所致肾结构和功能改变。不显影的尿酸盐结石可显示充盈缺损。逆行输尿管插管造影可示尿路造影显示不清的明显结石位置及有无梗阻，并可注气造影来鉴别阴性结石。,肾结石X线侧位平片,5、输尿管肾镜检查：以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时进行治疗（碎石或取石）。鉴别诊断：胆囊炎、胆石症急性阑尾炎卵巢囊肿扭转,三、治疗：,目的：解除梗阻，去除病因，保护肾功能，防止复发。肾及输尿管结石的治疗要根据结石大小、部位、数目、形状、一侧或两侧，有无尿流梗阻、伴发感染、肾功能受损程度、全身情况以及治疗条件等进行具体分析，全面考虑。但当绞痛发作时，首先应该使症状缓解，而后再选择治疗方案。,1、肾绞痛的处
8、理：,（1）解痉止痛：常用药物为杜冷丁及阿托品，用阿托品0.5mg及杜冷丁50100mg肌肉注射，口服颠茄片16mg，一天三次。（2）指压止痛：用拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处，可收到止痛或缓解疼痛的效果。（3）皮肤过敏区局部封闭：先用大头针在患侧腰部试出皮肤过敏区，然后用0.5%奴夫卡因20ml作过敏区皮内及皮下浸润封闭，有时可收到明显的止痛效果。（4）针刺疗法：取穴肾俞、志室、三阴交等，采用强刺激手法，或0.5%奴夫卡因2ml作穴位内封闭。,2、保守治疗：,非手术疗法一般适合于结石直径小于0.8cm、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者。（1）大量饮水：保持每天尿量2500ml，强调睡
9、前及半夜饮水 不仅增加尿量起到冲洗尿路、促进结石向下移动的作用，还可稀释尿液减少晶体沉淀。（2）控制感染：根据尿细菌培养及药敏试验，选用有效抗生素。（3）饮食调节：限制高钙、高草酸食物，增加含纤维素丰富的食物。,（4）调节尿pH值：枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和胱氨酸结石（预防时pH值：6.5；治疗时pH值：77.5）。氯化铵酸化尿液防止感染性结石。（5）中西医结合治疗：中药利尿排石，西药解痉镇痛。利尿，针刺，跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。,3、体外冲击波碎石 （ESWL）：,经X线、B超对结石定位，将冲击波聚焦后作用于结石，使其粉碎随尿液排出
10、。上尿路结石中的治疗作用已得到普遍承认。根据患者年龄、结石大小、部位等，采用相应的碎石参数及辅助措施，以获得满意效果。,4、手术治疗：,目的：取净结石。（1）非开放手术治疗：1）输尿管肾镜取石或碎石术： 中、下段输尿管结石 ESWL术后 “石街”较大结石，在超声、液电、弹道和激光碎石后取出 2）经皮肾镜取石或碎石术： 适用2.5cm的肾盂及下肾盏结石 与ESWL联合应用,（2）开放手术治疗：输尿管切开取石术：1cm或结石嵌顿梗阻或感染。肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术无萎缩性肾切开取石术肾部分切除术：用于肾一极多发性结石。凝块法肾盂切开取石术肾切除术：对侧肾功能良好。,（3）双
11、侧上尿路结石手术治疗原则：1）双侧输尿管结石：先取肾积水严重的一侧；条件允许同时取。 2）一侧输尿管结石、对侧肾结石：先取输尿管结石； 后处理肾结石。3）双侧肾结石：先取手术简便安全的一侧。有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘。术前准备：输尿管结石在进手术室前摄尿路平片作结石的最后定位。,第三节 膀胱及尿道结石,一、膀胱结石：膀胱结石多在膀胱内形成，少数自上尿路移行而来。膀胱结石有地区性，多见于10岁以下的男孩，似与营养有关。老年人膀胱结石常为前列腺增生症的并发症。,（一）临床表现：,尿路刺激症状，如尿频、尿急和终未性排尿疼痛，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头
12、，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。患儿每当排尿时啼哭不止，用手牵拉阴茎，结石损伤膀胱粘膜可引起终未血尿，合并感染时出现脓尿。,（二）诊断：,根据典型病史和症状，较大或较多的结石常在排尿后，行双合诊可在直肠或阴道中触及。用金属探条经尿道在膀胱内可产生金属磨擦及碰击感。膀胱区摄X线平片多能显示结石阴影。B超检查可探及膀胱内结石声影。膀胱镜检查可以确定有无结石、结石大小、形状、数目，而且还能发现X线透光的阴性结石以及其它病变，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。,（三）治疗：,小的结石可经尿道自行排出，较大结石不能自行排出者可行膀胱内碎石术。碎石方法：体外冲击波碎石液电冲击碎石超声波石碎石钳
13、碎石较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术。对合并有膀胱感染者，应同时积极抗感染治疗。,膀胱内碎石术,二、尿道结石：,尿道结石多为肾、输尿管或膀胱结石向下排出时堵塞于尿道而就诊。多发生于110岁的儿童。90为男性，结石常嵌顿于尿道前列腺部、舟状窝或尿道外口。（一）临床表现： 结石嵌顿于尿道引起排尿困难、尿线变细或滴沥状，有时发生急性尿潴留。结石部位有明显疼痛和压痛，尿道外口偶可看到露出的部分结石。尿道结石合并感染者除局部疼痛加重，尿道口有脓性分泌物外，膀胱刺激症状亦加剧。,（二）诊断：,男性前尿道结石可在阴茎、会阴部触及，后尿道结石可在直肠及，女性尿道结石可在阴道前壁触及。后尿道结石需摄X线片明确诊断。偶有病例需作尿道造影、金属尿道探子试触结石或尿道镜直接观察。,（三）治疗：,靠近尿道口的小结石，可注入大量石蜡油试行挤出，或用蚊式钳、尖镊将其夹出，亦可将探针的前段弯成钩状，试行将结石勾出。嵌于尿路外口的或舟状窝的结石，有时需切开尿道外口取出结石。后尿道的结石可用尿道探将其推顶回膀胱，再用经尿道机械碎石钳将其夹碎或行耻骨上膀胱切开取石术。尿道结石尽量避免作尿道切开取石，防止尿道狭窄。,本章要求：,1了解泌尿系结石形成的原理，病因及常见结石的成分。2了解尿石症引起的病理变化。3掌握泌尿系各器官结石的主要症状、诊断、治疗原则和预防。,
