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1、,心律失常的非药物治疗,中山大学附属第一医院董 吁 钢,心律失常的非药物治疗,外科手术导管消融人工心脏起搏植入型心律转复除颤器（ICD）,外科手术,冠心病-室性心动过速(VT)：心肌梗死后室壁瘤形成伴发危险的VT心房颤动(AF）：Cox迷宫术，手术病死率在2 一3 ，AF的治愈率为99房颤并左房血栓左心耳切除,心律失常的非药物治疗,外科手术导管消融人工心脏起搏植入型心律转复除颤器（ICD）,导管消融（一）:室上速,室上速的常规治疗手段，治愈率可达95-100 房室折返性心动过速房室交界区折返性心动过速房速,短阵房速诱发房室结折返性心动过速,射频消融房室结慢径治疗AVNRT,右前斜30,左前斜4
2、5,导管消融（二）:心房扑动,典型性心房扑动心房频率在250350次/mim，II、III、avF导联心房扑动波为锯齿状负向或双向波，房扑时可表现有拖带现象，为三尖瓣峡部依赖性房扑。典型性心房扑动导管消融是首选方法，三尖瓣峡部线性消融达双向阻滞即可，成功率达83%96%。,CARTO指导下三尖瓣峡部线性消融治疗典型房扑,导管消融（三）:房颤,房颤分类阵发性：7天，需要药物或电复律终止长期持续性：1年的持续性房颤永久性：复律失败或没有尝试采用心脏复律的房颤导管消融: 对阵发性和持续性房颤,成功率已经达到80%,导管消融（三）:房颤,对于阵发性房颤治疗，导管消融比抗心律失常药物更有效阵发性房颤消融
3、试验（Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial，APAF）：随访9个月导管消融组87%的患者维持窦性心律，药物治疗组仅有29%A4试验（Atrial Fibrillation vs Antiarrhythmic Drugs trial）的结论：对于一种药物治疗无效的阵发性房颤行导管消融治疗，随访一年，导管消融组的成功率为75%，药物治疗组仅有7%,导管消融（三）:房颤,2012年ESC房颤指南I类适应证 抗心律失常药物治疗基础上复发的伴随症状的阵发性房颤患者， 愿意接受进一步节律治疗，并由接受过正规培训 的医生，在 有经验的介入中心完成
4、介入手术，推荐导管消融治疗（A）2012年ESC房颤指南IIa类适应证 在充分考虑患者自主选择、获益与风险的基础上，房颤的导管 消融治疗可替代抗心律失常药物作为一线治疗推荐用于有症状 的阵发性房颤患者（B） 抗心律失常药物难以控制的有症状的持续性房颤，导管消融应 考虑作为一种治疗选项（B）,导管消融（三）:房颤,三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融达到肺静脉与左心房双向电隔离是阵发房颤导管消融的主流与标准术式。持续性房颤导管消融术式尚未统一，基本上是在环肺静脉电隔离的基础上，加作其他进一步的消融，如左房线性消融等。,房颤消融的思考,房颤发作的频率房颤发作持续时间房颤时是否有症状患者是否血栓形成
5、高危人群房颤的病因与消融消融后抗心律失常药物,CARTO指导下环肺静脉线性消融,导管消融（四）:室性早搏,室性早搏传统的导管消融适应证 频发室性早搏，患者症状严重,影响工作、生 活、学习，抗心律失常药物治疗无效的患者考 虑导管消融治疗。,导管消融（四）:室性早搏,近年研究发现，每日室性早搏总数超过总心搏20% 或超过2万，可引起心室扩大，心脏功能降低，导 致心肌病。 2009年EHRA/HRS室性心律失常消融专家共识推荐 消融：可能导致心功能不全的频发室性早搏。,左心室后组乳头肌来源室性早搏CARTO系统标测指导射频消融,导管消融（五）:室速,特发性室速（VT）：成功率几乎达到95-100%器
6、质性心脏病VT：心肌梗死后的复发性单形 室速和无休止性室速-发病机理比较复杂、难以精确定位，目前成功率 仍不够高,ENSITE指导下左室特发性室速导管消融,心律失常的非药物治疗,外科手术导管消融人工心脏起搏植入型心律转复除颤器（ICD）,人工心脏起搏,起搏治疗的历史 起搏治疗的现状、未来 起搏器治疗适应症,起搏治疗的历史,1819 年Aldini (Italy) 电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929 年Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932 年Hyman / Hyman MachineArtificial pacemaker, 7.2 Kg 由于二次大战，未用于临床1952
7、年Zoll 将经胸壁起搏应用于临床,体外试验及应用阶段,永久植入型起搏试验及应用阶段1954 年Hopps 进行了第一例心腔内电刺激的动物实验1957 年Furman 和 Weirich 分别提出颈静脉和心外膜起搏1958 年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成1967 年按须型起搏器问世 VVI / VVT1977 年双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978 年开发并应用可程控技术 1982 年频率适应性技术应用于临床1997 年自动化技术应用于临床 1998 年三腔技术应用于临床 - CRT,起搏治疗的历史,首例起搏器设计工程师 Rune Elmqvist,植入人体的首台起搏器
8、,首例起搏器植入医生 Ake Senning,植入首例起搏器患者 Arne Larsson,值得我们信赖的治疗技术,1958 年 10 月 8 日III 度房室传导阻滞Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden VOO极大改善症状 1974 年 1 月 22 日VVI 1989 年 1 月 20 日VVIR 1996 年 11 月 7 日最后一个 VVIR总计更换 22 台起搏器2001 年 12 月 28 日卒于与起搏器无关 的恶性肿瘤,1986年 Monaco Cardiostim 会议上三人共同受奖,值得我们尊敬和缅怀的先驱,人工心脏起搏,起搏治疗的历史
9、 起搏治疗的现状、未来 起搏器治疗适应症,廿年来，我们与世界先进国家的差距？,起搏治疗的现状,中国已积累了丰富的经验,台数,起搏治疗的现状,未植入,植入,国内仍然仅有 3 5 % 的患者接受起搏治疗；每年新增的起搏适应证患者中，仅2的患者接受了起搏疗法,我们任重而道远！,起搏治疗的现状,人工心脏起搏,起搏治疗的历史 起搏治疗的现状、未来 起搏器治疗适应症,永久起搏器治疗适应症指南,窦房结功能不全,AVB,窦房结功能不全,神经介导或颈动脉窦晕厥,颈动脉窦高敏综合征和神经心源性晕厥,心肌梗死急性期后,慢性分支性阻滞,成人获得性AVB,预防心动过速起搏,儿童、青少年、先天先性心脏病,肥厚型心肌病患者
10、,窦房结功能不全,C,C,C,有症状的窦房结功能障碍,包括经常出现导致有症状的窦性停搏,有症状的变时性功能不佳者,由于某些疾病必须使用某类药物,而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者,I类适应症,对是否出现症状进行了强调,成人获得性房室传导阻滞,C,C,任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB,伴有症状的心动过缓(包括心力衰竭)或有继发于AVB的室性心律失常,长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物,而该药物又可导致III度或高AVB(无论阻滞部位),伴有症状的心动过缓,I类适应症,C,清醒状态下任何阻滞部位的III度或高度AVB,无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇,
11、成人获得性房室传导阻滞,C,C,导管消融房室结出现的任何阻滞部位III度AVB和高度AVB,心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB,I类适应症,伴有心动过缓症状的II度AVB,无论分型或阻滞部位,B,B,神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB,如强直性肌营养不良,假肥大性肌营养障碍,腓侧肌萎缩患者,有或没有心动过缓的症状,成人获得性房室传导阻滞,B,C,任何阻滞部位的无症状III度房室阻滞,平均心室率40bpm，伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者,无心肌缺血下运动时的II度或III度AVB,I类适应症,试验证明运动可诱发AVB，如非
12、继发于心肌缺血则多由希浦系统病变所致，且预后不良,C,清醒状态下任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB且无症状的患者,被记录到有三秒或更长的心脏停搏,或逸搏心率40bpm,或逸搏心律起搏点在房室结以下者,心室率40bpm部分为02年的IIb类,慢性分支性阻滞,B,B,C,伴有高度AVB或一过性III度AVB,伴有II度II型AVB,伴有交替性束支阻滞,I类适应症,心肌梗死急性期后,B,B,C,ST段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内的II度房室阻滞伴交替性束支阻滞,或希浦系统内或其远端的III度房室阻滞,房室结以下的一过性高度或III度房室阻滞伴有束支阻滞,若阻滞部位不明确应行电生理检查,
13、持续性和症状性的II度或III度房室阻滞患者,I类适应症,颈动脉窦高敏综合征和神经心源性晕厥,C,C,B,反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停搏3秒所致的晕厥,无明确的颈动脉窦刺激事件,但存在高敏感的颈动脉窦心脏抑制反应引起的心脏停搏3秒,有明显症状的神经心源性晕厥,伴有自发的或直立倾斜试验时出现明显的心动过缓（2002年IIa类）,I类适应症,IIa类适应症,IIb类适应症,起搏不能作为大多数神经心源性晕厥的一线治疗，但对某些患者确实有效，且发作前无或很少出现前驱症状，发作时伴有复杂心动过缓或停搏以及其他治疗失败者，可考虑起搏治疗,预防心动过速,C,C,B,药物治疗无效的反复发作的有症
14、状的房颤,伴有窦房结功能减低,I类适应症,IIa类适应症,IIb类适应症,伴或不伴长QT间期的长间歇依赖性持续性室速患者,业已证实起搏治疗有效,先天性长QT综合征的高危患者,肥厚型心肌病,C,A,药物治疗无效的症状性肥厚型心肌病患者,若静息或激发状态下存在显著的左心室流出道梗阻,应考虑永久起搏。至于I类适应证,如果存在SCD的危险因素,应考虑植入DDD-ICD,I类适应症,IIb类适应症,合并窦房结功能不全或房室阻滞的肥厚型心肌病患者应接受永久起搏治疗,儿童、青少年、先天先性心脏病,C,B,B,预期不能恢复或手术后持续7天以上的术后II度，高度或III度房室阻滞应接受永久起搏器植入,I类适应症
15、,II度，高度或III度房室阻滞导致症状性心动过缓,心室功能不良或心输出量减低者应接受永久起搏器植入,窦房结功能不全导致与年龄不协调的心动过缓症状者应接受永久起搏器植入,此处心动过缓的定义随患者年龄和预期心率而变化,儿童、青少年、先天先性心脏病,B,C,先天性III度房室阻滞患儿心室率55bpm,或合并先天性心脏病且心室率70bpm应接受永久起搏器植入,I类适应症,先天性III度房室阻滞患者若合并宽QRS逸搏节律,复杂室性逸搏或心室功能不良应接受永久起搏器植入,心律失常的非药物治疗,外科手术导管消融人工心脏起搏植入型心律转复除颤器（ICD）,直击猝死！（残酷的事实）,他们的猝然离世为人们敲响了
16、警钟,直击猝死！（残酷的事实）,2012年11月25日上午，中国歼15舰载机项目总指挥罗阳，在大连执行任务时，突发急性心肌梗死，经抢救无效在工作岗位上殉职，享年51岁,直击猝死！（残酷的事实）,2013年3月6日上午，第十二届全国人大代表、杭州市委副书记、市长邵占维同志在出席全国两会期间，突发心脏病死亡，终年58岁。据专家诊断死因为恶性心律失常导致的心源性猝死,直击猝死！（残酷的事实）,2013年7月10日上午，武警西藏总队司令员（正军职）、全国人大代表郭毅力同志（少将警衔），因突发心脏病，经全力抢救无效，因公殉职，终年56岁,植入型心律转复除颤器（ICD）,历史循证医学证据适应症,ICD是人
17、类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。先驱者Mirowski的开拓性工作永远被世人怀念,Dr. Michel Mirowski1924 - 1990,历 史,Mirowski1924年生于波兰华沙的一个以色列家庭，1938年9月德国从西，俄国从东同时进攻波兰时，他是14岁的少年，1939年，德国对华沙实施空袭并拉开二战序幕，15岁的Mirowski在希特勒对犹太人大屠杀中，被迫来到俄国。1941年加入苏联红军，加入了反法西斯的波兰分队,历 史,1945年二战胜利后，他又回到波兰学习医学，转而到了以色列、法国学习医学。1954年法国医学院毕业回到以色列工作。1966年他所崇拜的老师Helle
18、r教授在进晚餐时发生猝死，使之决心研究猝死的防治,历 史,1966年，44岁的Mirowski带着夫人及三个孩子，移居美国巴尔的摩Sinai医院工作。并结识了心脏中心的Mower，并成终生挚友。最初应用导管转复的想法被Mower否定了。1969年8月，首次狗体上转复成功，并发表了文章,历 史,1972年正在Boston工作的直流电体外电转复技术的Lown发表文章，批评了这一工作，认为这一技术不可行，是植入的体内炸弹，一度使这一工作陷入低谷。1970年美国一家起搏器公司与之合作。 1975年，由医师改为工程师的Heilman将Mirowski认别室颤的理念转换成数字公式：PDF概率密度函数,历
19、史,并录制了狗试验的无声电影，但被人说成是一只经过训练的狗。以后又做了25支狗试验，平均存活了3年，完成了动物试验,历 史,1980年2月4日，一位57岁心肌梗死和心脏搭桥术后的女病人因多次室颤和晕厥，与Roger Winkle医生从加州飞往霍普金斯医院，做了第一例ICD手术，随后5年800人植入了ICD，1985年CPI公司买下了这一技术 1997年5万人植入，1998年20万人植入,历 史,植入型心律转复除颤器（ICD）,历史循证医学证据适应症,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级,二级预防,一级预
20、防,COMPANION,DEFINITE,ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Mos
21、s. Investor Conference Call. November 27, 2001.,植入型心律转复除颤器（ICD）,历史循证医学证据适应症,ACC/AHA/HRS 2012年ICD治疗适应证二级预防,非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤,心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级NYHA II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以
22、上，NYHA I级心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速,ACC/AHA/HRS 2012年ICD治疗适应证一级预防,谁是下一个？,生活可以更精彩,60岁，男性；著名的政治活动家，1978年第1次出现心肌梗死，1984年至2001年3月中接受了两次冠状动脉扩张手术 。2001年6月，Holter记录发现2秒多的135BPM短阵心动过速，在随后的电生理检查中，诱发出室速，EF= 0.39，最终，他植入了的ICD，并继续活跃在美国的政治舞台上,Vice President Cheney,心律失常非药物治疗应用评价,非药物治疗可根治多种心律失常导管消融治疗已成为多种心律失 常首选治疗方法（主要为室上速）起搏器植入是目前治疗永久缓慢 性心律失常的唯一有效方法ICD是治疗恶性室性心律失常及预 防SCD最有效方法,Thanks!,
