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1、,心肌标志物及D-二聚体 临床应用,心肌细胞损伤后，因膜的完整性和通透性的改变，导致细胞内的大分子生物化学物质的溢出，人们通常把这些能在血循环中被检出的物质称为心肌标志物。,心肌标志物的概念,心肌损伤晚期（心衰）标志物： B型尿钠肽（BNP）,心肌损伤早期标志物： 肌红蛋白（MYO）、超敏C 反应蛋白（HS-CRP）,心肌损伤确定标志物 ： 心肌肌钙蛋白、肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB）,肌红蛋白是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，约占肌肉中所有蛋白2%。分子量（17.8kD）小于CK-MB（84kD）,更小于LDH（134kD）,且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，MY
2、O是AMI发生后最早的可测标志物。,肌红蛋白（MYO）,心肌肌钙蛋白（ cTn ） cTn 有 cTnI 和 cTnT 两种亚型。因其特异性强、灵敏度高、发病后持续时间长，是目前诊断心肌损伤较好的确定标志物。,肌钙蛋白 在横纹肌中起主要调节作用的蛋白质。有三个亚基：与原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T、调节肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白I和钙结合的肌钙蛋白C。肌钙蛋白复合体调节了肌动蛋白与肌球蛋白的结合，影响肌肉收缩。,肌钙蛋白,心肌肌钙蛋白的升高不仅能检出急性心肌梗死，而且能检出微小心肌损伤。尤其是对于临床不存在缺血损伤的情况下，可协助医生考虑寻找引起心肌损伤的其他病因，如急性风湿热、心肌炎、慢性
3、肾功能衰竭及肺栓塞、败血症等。心肌肌钙蛋白更为突出的特点是可用于估计心肌缺血损伤面积、估计左心室功能，以及某些治疗药物的临床疗效观察等。,心肌损伤标志物动力学,Marker Kinetics,Initial rise Peak Renormalize,CK-MBmass 3- 8 h 12- 24 h 48-72 h肌酸激酶MB同工酶质量Myoglobin 1- 4 h 6-9 h 6-24 h肌红蛋白Troponin I 3 - 8 h 12-24 h 4 - 7 days肌钙蛋白 T 3 - 8 h 12-96h 10 - 14 days,多种标志物的联合应用,早期标志物特异标志物 MYO
4、 + cTn (+ CKMB) Myo是一个很好的早期标志物，具有最高灵敏度；cTn是确诊标志物，最具心肌特异性。心肌损伤标志物炎症标志物心功能标志物 cTn hsCRP BNP提供更多风险分层信息,NACB & IFCC联合建议（二）,BNP的临床应用,在呼吸困难患者中的应用 在心衰患者中的应用 ICU患者中的应用 高危人群体检、筛选,呼吸困难,心源性呼吸困难,肺源性呼吸困难,BNP均值 758pg/ml,BNP均值61pg/ml,以94pg/ml作为分界点，鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难，敏感性达到86%,Morrison LK, et al. J Am Coll Cardiol. 2
5、002, 39:202,BNP在呼吸困难患者中的应用,BNP在呼吸困难患者中的应用建议,呼吸困难的患者BNP应作为常规监测 BNP水平是一个连续变量，但为了应用方便，可采用相对固定的界定值 BNP400pg/ml BNP: 100400pg/ml 处于灰区的患者中，25属于呼吸性喘憋，75的患者最终被确定为心衰，但心衰程度较轻，预后良好。,排除心衰,考虑心衰,灰区,BNP在心衰患者中的应用建议,对于心衰患者住院期间建议至少检测BNP 3次，分别是入院时、开始治疗后24小时和出院时。BNP的升高提示容量负荷过重，在开始治疗后24小时，BNP没有显著下降，提示需进行更积极的治疗，而出院时的BNP是
6、判断患者预后的最有效的指标。,不稳定心绞痛/心肌梗死：cTnI +MYO+CRP呼吸困难/心衰： BNP+ cTnI急诊患者怀疑心梗：超敏cTnI,心肌标志物临床应用小结,总 结,“心脏标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊；有助于尽早进行有效治疗，减少并发症；有助于避免其他更昂贵的检查；从而可以减少医疗资源的浪费，节省相关费用。”,冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议,D -二聚体概述,D -二聚体(D - dimer ,DD) ：在病理状态下，机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解纤维蛋白形成各种碎片。二个含D片断的碎片连接
7、起来，便形成D-二聚体。 D -二聚体可以作为体内血栓前状态和血栓形成的分子标志物之一。,D -二聚体测定的临床应用,排除肺栓塞(pulmo nary embolism) 弥漫性血管内凝血 (DIC)深静脉血栓形成 (DV T) 的筛查脑梗死诊断及预后判断中的价值 肝硬化和肝癌 抗凝治疗的监测妊娠高血压综合征,排除肺栓塞,PE是一种较常见的潜在致命的疾病，其临床表现差异极大且缺乏特异性（从无任何表现到猝死），常规检查无法获得直接证据，加上对该病的认识不足，常造成漏诊或误诊。及时治疗依赖早期诊断。对于呼吸困难、胸闷、咳嗽、喀血、昏厥的患者，尤其是近期有外伤、手术及长途旅行史；既往患有深静脉血栓患
8、者，应考虑是否存在PE。D-二聚体测定是PE必备的筛查方法；0.5mg/L可除外急性PE。,注意事项,D-二聚体是一项阴性排除试验。作为一种无创性检查手段，在急性肺栓塞（PE）,深静脉栓塞（DVT）,血管内弥漫性凝血（DIC）排除诊断中有十分重要的价值。在任何情况下D-二聚体测定值大于试剂盒推荐的CutOff值，都不能简单的作为急性肺栓塞，深静脉栓塞，血管内弥漫性凝血的唯一确诊依据，必须结合临床情况综合分析。,注意事项,在脑梗死，肺栓塞，弥漫性血管内凝血，急性静脉血栓形成时升高，从D-二聚体的检测目标而言，这些归属阳性升高。但是只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，比如手术，肿瘤，感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对80岁以上人群及住院患者，因患感染性等疾病容易引起凝血异常而导致D-二聚体升高的病人应注意结合临床情况综合分析。,谢谢,
