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1、心房内的结构与心律失常,武汉大学人民医院黄从新,心房的解剖结构特点,心房的解剖结构特点(1),右心房 前部 心房体由原始心房衍变 右心耳、梳状肌 后部 静脉窦由原始静脉窦衍变 上、下腔静脉、 冠状窦开口 前、后部以界嵴和下腔静脉瓣为界,心房的解剖结构特点(2),左心房 左心耳由原始左心房发育 梳状肌 固有房腔由胚胎肺静脉干扩大 肺静脉开口,心房的解剖结构特点(3),心房解剖结构复杂，参与多种心律失常 界嵴、欧氏嵴、峡部、腔静脉、房间隔、卵圆窝、冠状窦、肺静脉、Marshall韧带、Koch三角、Bachman束、Kent束、James束、Mahaim纤维,界嵴与房性心律失常,于右房侧壁，自上腔
2、静脉口前方至下腔静脉口前方的肌性隆起，与下腔静脉口前方的欧氏嵴延续,界嵴与房性心律失常(1),界嵴,界嵴解剖特点,静脉窦右角、上下腔静脉与原始心房融合，形成界嵴起搏细胞随静脉窦分布于右房及界嵴上部,界嵴胚胎起源,界嵴与房性心律失常(2),界嵴与房性心律失常(3),1909年，Thorel束 SAN CT AVN （Thorel） 1963年，后结间束 SAN CTEV （James） 冲动呈树枝样延伸支配右房背侧 呈扇面样与小梁肌相续,CT,CT,界嵴解剖特点,1987年，CT存在两个传导阻滞区 （Yanashita） CT后缘、 CT梳状肌分支处1989年，CT各向异性传导 （Spach）
3、端端连接紧密，离子通道密度高，电传导快 侧侧连接松散，离子通道密度低，电传导慢,界嵴与房性心律失常(4),界嵴解剖特点,1986年，CT为房扑折返屏障之一 （Frame） 三尖瓣环形成外部屏障 上、下腔静脉间缝合CT造成内部屏障1995年，CT横向传导阻滞是房扑基本条件 房扑发作时CT测出双电位，代表传导阻滞 传导阻滞折返环不能跨越CT短路房扑,界嵴与房扑,界嵴与房性心律失常(5),1993年，CT为房速起源点 （Shenas） 房速384人，35人（9.1%）38处局灶性心房起 源点，76%在CT或沿CT排列1998年，界嵴性心动过速 （Kalman） 心内超声心动图引导，导管标测证实局灶性
4、房 速中2/3起源于CT ，且多位于CT上部,界嵴与房性心律失常(6),界嵴与房速,1997年，特发性房颤CT起源 （Jais） 特发性房颤9人，3人右房CT起源1999年，CT参与房颤电重构 （Saksena） 房颤时，CT不应期，纵向传导 房颤时，CT在横向上呈优势折返路径特征,界嵴与房性心律失常(7),界嵴与房颤,2001年，CT为房扑转为房颤的关键（Hsieh） CT的横向耦联（transverse coupling）是房扑转 为房颤的关键 沿CT消融可阻止房扑向房颤转换,界嵴与房性心律失常(8),界嵴与房扑、房颤,峡部与心房扑动,峡部解剖特点后位峡部 下腔静脉三尖瓣环隔段间隔峡部 欧
5、氏嵴三尖瓣环隔段,峡部与心房扑动(1),峡部,峡部与房扑峡部慢传导特性是房扑折返环关键部位 峡部逆钟向阻滞顺钟向房扑 峡部顺钟向阻滞逆钟向房扑（多见）,峡部与心房扑动(2),峡部与房扑,峡部与心房扑动(3),峡部阻断先后的右房激动顺序变化,腔静脉与心房颤动,腔静脉解剖特点腔静脉肌袖心肌细胞排列方向紊乱,腔静脉与心房颤动(1),腔静脉与心房颤动(2),腔静脉胚胎起源近端上腔静脉由胚胎时期窦静脉（右窦角）发育胎窦前体包含各种起搏细胞,腔静脉与心房颤动(3),1967年，腔静脉特殊电生理特性 （Ito） 腔静脉与心房交界处存在缓慢传导 腔静脉动作电位呈轻度舒张期缓慢除极化 腔静脉在特定环境可诱发快速
6、性心律失常 （未引起重视）,腔静脉与房颤,腔静脉与心房颤动(4),1999年，腔静脉可成为局灶性房颤的兴奋灶2000年，腔静脉内电活动参与房颤（Tsai等） 窦律，上腔静脉内快速偏转波，近端远端 上腔静脉内早搏，远端近端 上腔静脉消融，房颤终止 电活动消除/局限于上腔静脉内颤动样电活动,腔静脉与房颤,腔静脉与心房颤动(5),2002年，上腔静脉心肌细胞具有起搏特性 单个心肌细胞51%有起搏特性 Ach（-），Iso、Atropine（+） 可引起早期或晚期后除极2000年，自主神经在腔静脉参与局灶性房颤中起重要作用 （Schauerte等）,腔静脉与房颤,冠状窦与心律失常,冠状窦解剖特点CS于
7、膈面冠状沟内，左房左室之间，以CSO开口于右房，收集心小、心中、心大静脉、Marshall静脉和左心室后静脉血液,冠状窦与心律失常(1),冠状窦胚胎起源CS胚胎发育时起源于静脉窦左角起搏细胞随静脉窦分布,冠状窦与心律失常(2),1995年，CSO扩大是慢径病理基础 （Doig等） 10% AVNRT病人，CSO扩大1996年，CS参与慢径构成 （Tondo等） 心动过速时在CS内标测到最早心房激动波和慢径电 位，消融慢径电位后AVNRT不能被诱发,冠状窦与心律失常(3),冠状窦与房室结折返性心动过速,CS参与心外膜旁道，参与心室预激 CS及其分支可标测旁道电位或最早电活动，在 CS内或心房处可
8、成功消融旁道 CS发育异常与CS电不稳定、预激旁道和AVNRT的 发生相关,冠状窦与心律失常(4),冠状窦与房室结折返性心动过速,冠状窦与房性心律失常,冠状窦与心律失常(5),CS参与房速、房颤 CS肌性解剖为电激动在左右房异常传导的基础 CS内或心中静脉口处标测到房速、阵发性房颤最早 的激动位点，放电可成功消融房速和房颤,肺静脉与心房颤动,肺静脉解剖特点肺静脉肌袖，上肺静脉肌袖发达心肌细胞排列方向紊乱，存在P样细胞,肺静脉与心房颤动(1),左肺上静脉,左肺下静脉,右肺上静脉,右肺下静脉,肺静脉胚胎起源,肺静脉与心房颤动(2),肺静脉胚胎起源于静脉窦起搏细胞随静脉窦分布,1996年，肺静脉参与
9、房颤 （Haissaguerre等） 45例阵发性房颤患者行右房线性消融后8例出现频发 房早，可触发房颤 房早起源部位多在肺静脉心房入口及其附近 射频消融这些异位兴奋灶后房颤也随之消失,肺静脉与心房颤动(3),肺静脉与房颤,1997年，尖峰电位或肺静脉电位 （Jais等） 激动时间短，波峰尖锐，振幅高,肺静脉与心房颤动(4),肺静脉与房颤,1999年，肺静脉高发异位兴奋灶（多家实验室）,肺静脉与心房颤动(5),1999年，Haissaguerre等报道80例阵发性房颤共174个异位兴奋灶的分布部位，其中168个（96%）位于肺静脉，6个（4%）位于心房，四个肺静脉中以右上（55个）、左上（52
10、个）及左下肺静脉（50个）的异位灶居多,肺静脉与房颤,自律性增高、触发活动及微折返机制 1980年，肺静脉心肌细胞起搏样电位（Cheung） 2000年，肺静脉肌袖存在早期后除极，引起快速不 规则电活动（Chen） 本实验室发现肺静脉与心房心肌细胞间存在异质性,肺静脉与心房颤动(6),肺静脉与房颤,房袖电连接类型单束状、多束状、片状、环状、无电连接,肺静脉与心房颤动(7),肺静脉与房颤,肺静脉内颤动样电活动参与房颤,肺静脉与心房颤动(8),肺静脉与房颤,肺静脉解剖结构的改变与房颤相关肺静脉内迷走神经从与房颤诱发有关,肺静脉与心房颤动(9),肺静脉与房颤,Marshall韧带与心房颤动,Mars
11、hall韧带解剖特点在左房后壁由左上斜向右下方，是Marshall静脉的延续，近心段为左房斜静脉,Marshall韧带与心房颤动(1),Marshall韧带,Marshall韧带胚胎起源Marshall韧带为左原始静脉进化中残遗物Marshall韧带包含心包浆液层、肌细胞、脂肪组织、纤维组织、小血管和神经组织,Marshall韧带与心房颤动(2),LOM的碎裂电位 窦性心律，第一个电位源自左心房肌，第二个电 位源自LOM内绝缘的肌束 诱发异位节律，碎裂电位激动顺序发生颠倒,Marshall韧带与心房颤动(3),Marshall韧带与房颤,LOM电传导特点 LOM与左心房电连接部位在冠状静脉窦入
12、口处，LOM 中段和远端与左心房无电学联系 LOM在近端及最早LOM电位记录点与冠状静脉窦存在 电连接,Marshall韧带与心房颤动(4),Marshall韧带与房颤,LOM电传导特点,Marshall韧带与心房颤动(5),冠状窦起搏,SAN发放冲动,Marshall韧带与房颤,LOM是局灶性房颤的起源部位 房颤患者左上肺静脉和LOM内记录到双电位 窦律时LOM内第二电位由近向远 房颤发生前有LOM快速激动 于LOM入口与左下肺静脉开口处消融可终止房颤,Marshall韧带与心房颤动(6),Marshall韧带与房颤,Marshall韧带与心房颤动(7),房颤发生时及消融前后Marshall
13、韧带电位记录,Marshall韧带与房颤,自律性增高、触发活动及微折返机制 犬心离体，记录到LOM自发电活动 （Doshi） 慢性心房起搏，LOM自发电活动发生率增加，异 丙肾上腺素灌流触发房颤,Marshall韧带与心房颤动(8),Marshall韧带与房颤,自律性增高、触发活动及微折返机制 LOM交感神经纤维丰富，交感活性增强使LOM自律性 增加，刺激交感神经可引起触发活动（Dave） LOM与冠状窦和心房游离壁多种连接方式为折返激 动提供了物质基础,Marshall韧带与心房颤动(9),Marshall韧带与房颤,结 语,深化心房内结构的解剖、组织、胚胎、电生理学研究以指导临床充分运用新型标测及消融器械，灵活掌握消融策略，提高心律失常治愈率,致谢,
