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1、,心房颤动伴心功能不全案例分析,病史摘要,一般情况女，79岁，身高155cm，体重48kg。因“发作性心悸、胸闷5个月，加重伴喘憋2天”入院。患者于5个月前出现阵发性心悸，当时自摸脉搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛大汗、无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥黑曚，无视物旋转、恶心、呕吐，持续数分钟，休息后可缓解。,Page 2,4个月前再次出现上述症状，于当地医院住院治疗动态心电图检查：阵发性房速。超声心动图检查：右心稍大、二尖瓣中度返流、三尖瓣重度返流，主动脉瓣中重度返流，肺动脉瓣轻度返流。当地住院治疗诊断为“老年退行性瓣膜病，心律失常、短阵房速”，出院后未正规口服药物。,Page 3,病史摘要,
2、2天前无明显诱因再次出现阵发性心悸，伴喘憋，入我院门诊既往史高血压病病史6年，最高达160/90mmHg，未正规服用药物治疗。无家族遗传病史。否认食物及药物过敏史。,Page 4,病史摘要,入院查体,体温：36，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分，血压：113/67mmHg。口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心前区隆起，心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动，心浊音界向左侧扩大。心室率120次/分，房颤律，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。,Page 5,入院查体,腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝
3、脏肋下3横指可触及，脾脏未触及。双下肢无浮肿。,Page 6,入院诊断：1.老年退行性瓣膜病 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 阵发性心房颤动 心功能级（NYHA分级）2、高血压病（2级，很高危）,Page 7,入院诊断,治疗经过,Page 8,治疗经过,4月18日（D1）：患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。查 体:同入院查体。辅助检查：生化：ALT 61.1U/L， 脑利钠肽前体 4935pg/ml,Page 9,治疗经过,4月19日（D2）：患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。查 体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音，心率120次/分、房颤律可
4、闻及杂音，肝大肋下3横指。双下肢无水肿。胸片：双侧胸腔积液。血生化：ALT:69.1U/L，K+ :2.97mmol/L，脑利钠肽前体:7519pg/ml。前日出入量：入量：490ml，尿量：2120ml,Page 10,治疗经过,Page 11,4月19日（D2）：,治疗经过,4月20日（D3）：患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。查 体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼吸音低，心率115次/分，房颤律，双下肢无水肿。超声心动图：左房、右心稍扩大，二尖瓣中-重度反流；三尖瓣重度反流；主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流。右侧大量胸腔积液，左侧可见少量胸腔积液。血生化：ALT 44.8U/L，
5、K+ 2.94，脑利钠肽前体2756pg/ml前日出入量：入量：1010ml，尿量：3220ml,Page 12,治疗经过,Page 13,4月20日（D3）：,治疗经过,4月23日（D6）：患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。查 体：BP147/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。床旁超声示：右侧胸腔积液较前减少，左侧未见胸腔积液。生化：K+4.18mmol/L，脑利钠肽前体647.3pg/ml，血清尿酸 465.2mol/L，凝血功能：INR 1.7。前日出入量：入量 1725ml，出量1
6、800ml,Page 14,治疗经过,Page 15,4月23日（D6）：停用氯化钾缓释片加用：,治疗经过,4月26日（D9）：患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能进食少量软饭。查 体： BP133/70mmHg 神清、双肺呼吸音清，右下肺呼吸音减低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。生化： 3.78mmol/L，脑利钠肽前体 238.2 pg/ml凝血功能：INR 2.3 。前日出入量：入量 1260ml，出量1460ml,Page 16,治疗经过,Page 17,4月26日（D9）：将美托洛尔片和氯沙坦片加量：,治疗经过,4月28日（D11）：患者一般状况好
7、，未诉不适。查 体： BP118/65mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80次/分，心脏杂音性质同前。双下肢无水肿。目前患者心率控制较好，血压平稳，心衰症状改善，病情平稳出院。,Page 18,出院带药,Page 19,出院带药：,治疗方案分析,Page 20,Am J Cardiol. 2003; 91(suppl): 2,AF,HF,房室失同步,室率快,室率不规则,所用药物毒性,容量/压力负荷,间质纤维化,不应期改变,各向异性传导,AF导致HF，HF导致AF,患者心衰治疗方案分析,Page 22,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标 改善症状防止和延缓心室重构减少住院改善生存率
8、,改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级),作用机制：主要作用于亨利氏髓袢升支粗段, 通过抑制Na+ /K+ /2Cl- 载体系统, 使尿中Na+ 、Cl- 和水的排泄增加遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量用法用量：通常从小剂量开始，如呋塞米每日20 mg，或托拉塞米每日10 mg，氢氯噻嗪每日25 mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.51.0 kg。,Page 24,HF-REF的药物治疗利尿剂,不良反应1电解质丢失：引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时
9、尤易发生。2神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。3低血压和氮质血症,Page 25,HF-REF的药物治疗利尿剂,适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标,Page 26,HF-REF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压保钾利尿剂,2014中国心力衰竭诊断和治疗指南,啰音消失平卧入睡,啰音减少呼吸困难减轻,半卧位入睡
10、肝大、啰音,托拉塞米20mg iv st,托拉塞米20mg iv st,本患者利尿剂的应用,呋塞米 20mg qd螺内酯 20mg qd,本患者利尿剂的应用,用药教育监测体重，观察水肿情况病情控制后以最小有效剂量长期维持服用时间：清晨服用监护要点监护电解质：低钾血症监护肾脏功能,Page 28,HF-REF的药物治疗地高辛,作用机制：通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用,Page 29,HF-REF的药物治疗地高辛,注意事项-地高辛中毒表现胃肠
11、道反应：纳差、恶心、呕吐等心脏反应：各种心律失常、室早、房室传导阻滞、阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室速、窦性停搏、室颤等神经系统表现：头痛、失眠、忧郁、眩晕、神志错乱视觉改变：黄视或绿视,Page 30,HF-REF的药物治疗地高辛,地高辛中毒-原因年龄：70岁左右半衰期延长，新生儿肾清除电解质紊乱：低钾、低镁、高钙肾衰：约80%的地高辛以原形由肾脏排泄药物相互作用：排钾利尿药、抗心律失常药、钙盐、ACEI/ARB等伴随疾病：冠心病、高心病、肺心病、心梗等伴心肌细胞缺血缺氧疾病，甲亢等投药过量：0.82.0ng/ml,Page 31,适应证（a类，B级）已用
12、利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合对心衰患者总死亡率影响为中性应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用NYHA级不应用,HF-REF的药物治疗地高辛,2014中国心力衰竭诊断和治疗指南,本患者地高辛的应用,Page 33,地高辛0.125mg,Page 34,本患者地高辛的应用,用药教育不要自行更改服药剂量合用药物时告知医生在服用地高辛注意识别中毒反应并及时就诊：消化道、神经系统、视觉监护要点监护电解质：低钾血症增加心律失常几率监护肾脏功能监护中毒反应,HF-REF的药
13、物治疗 受体阻断剂,负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗b阻滞剂治疗心衰的临床试验亦表明治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低长期治疗(3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”而且是一种时间依赖性生物学效应阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑,Page 35,交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程,交感神经激活,心力衰竭,交感神经系统和RAAS过度激活,去甲肾上腺素等儿茶酚胺大量释放,心率，心肌耗氧和外周血管阻力,升高血压，加重心肌缺血，并构成心肌重构，心脏扩大,慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志
14、2002, 30(1):7-23,HF-REF的药物治疗 受体阻断剂,受体阻滞剂,慢性心衰的一线治疗,改善心功能，抑制心肌重构 降低住院率 改善 NYHA 心功能分级和生活质量 预防猝死,HF-REF的药物治疗 受体阻断剂,适应证所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用，除非有禁忌证或不能耐受。 (类，A级)禁忌证伴度及以上房室传导阻滞患者禁用,39,HF-REF的药物治疗 受体阻断剂,分类：1、高心脏选择性： metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心脏选择性：propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞：carvedilol labetalol,如何选
15、用：1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型： metoprolol bisoprolol carvedilol 3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量,2014中国心力衰竭诊断和治疗指南,HF-REF的药物治疗 受体阻断剂,用法用量初始剂量宜小24周剂量递增一次目标剂量心率5560次/分开始使用时间既往：强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用新指南：对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用,Page 40,2014中国心力衰竭诊断和治疗指南,不良反应低血压：一般出现于首剂或加量的2448 h内液体潴留和心衰恶化：用药期间如有心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂用量心动过缓
16、和房室阻滞：如心率低于55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现、度房室阻滞，应减量或停药禁忌证支气管痉挛性疾病心动过缓（心率60次/分）度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器）,Page 41,HF-REF的药物治疗 受体阻断剂,本患者受体阻断剂的应用,选择的药物酒石酸美托洛尔片应用时机入院第二天初始剂量6.25mg bid加量的时间、剂量用药后第八天，12.5mg bid,Page 42,Page 43,美托洛尔6.25mg bid,Page 44,本患者美托洛尔的应用,用药教育不要自行停药或更改服药剂量定期监测血压监测体重和水肿情况监测心率,ACEI为慢性心衰治疗的基石，降低心衰患者病死率可抑制R
17、AAS，对循环和组织RAAS均有作用可抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平ARB能够提供类似的保护作用阻断AT1受体增加的Ang 与AT2受体结合激活激肽、NO系统及细胞凋亡等许多心脏保护作用,Page 45,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,适应证所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (类，A级)。阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级） 不能耐受ACEI的患者使用ARB (类，A级),46,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,2014中国心力衰竭诊断和治疗指南,应用方法小剂量开始，逐步加至目标剂量尽早应用,47,HF-REF的药物治疗
18、 ACEI/ARB,2014中国心力衰竭诊断和治疗指南,注意事项不良反应低血压、肾功能恶化、高血钾、偶见血管性水肿禁用或慎用严重肾功能衰竭妊娠既往喉头水肿双侧肾动脉狭窄左室流出道梗阻高血钾,48,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,本患者ACEI/ARB的应用,选择的药物氯沙坦钾片额外的降尿酸作用（D6：血清尿酸 465.2mol/L ）初始剂量12.5mg qd用药教育坚持服药监测血钾、血压及肾功能,Page 49,醛固酮对心肌重构的不良影响独立和叠加于AngII的作用长期应用ACEI/ARB，出现“醛固酮逃逸”降低心衰患者的猝死率适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）所有EF3
19、5%, 已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA -级) （I类，A级）。AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。,50,HF-REF的治疗醛固酮受体拮抗剂,应用方法从小剂量开始，逐渐加量螺内酯不推荐应用大剂量螺内酯：初始1020mg/d，目标剂量20mg/d禁忌证血钾5.0 mmol/L肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)不良反应螺内酯可引起男性乳房增生，停药后可恢复,51,HF-REF的治疗醛固酮受体拮抗剂,患者房颤治疗方案分析,Page 52,房颤的药物治疗,AF治疗的目的预防血栓栓塞控制心率转复
20、房颤并维持窦性心律预防新发房颤或房颤复发的上游治疗：针对房颤病人常见基础疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭及高胆固醇血症等,房颤的治疗原则,本患者年龄：79y房颤类型：持续性房颤器质性病变：心房增大个人意愿：不愿进行手术治疗本患者AF治疗的方案预防血栓栓塞控制心率进行上游治疗：改善患者心衰纠正心律紊乱,不以恢复窦性心律为主要治疗目的,房颤的流行病学,房颤（AF）是最常见的慢性持续性心律失常中国人房颤患病率为 0.7%卒中是房颤最常见和最严重的并发症每6个卒中患者中就有1例患有房颤抗凝治疗是房颤卒中预防的重要手段阿司匹林、华法林、新型抗凝药,周自强, 胡大一, 陈捷, 等. 中国心房颤动现状流行病
21、学研究.中华内科杂志, 2004, 43 : 4912 494.,使用CHA2DS2-VASc 积分系统来预测卒中风险,老,新,本患者卒中风险,凝血因子 ,华法林药理作用机制,活性 结合于磷脂表面,1.KO-reductase- warfarin 敏感2.K-reductase -warfarin 相对抵抗,蛋白S 蛋白C,58,静脉血栓和心腔内血栓的机制相似,动脉血栓,静脉血栓,血流速快,血流速慢,华法林的应用,首次给药后2-7天出现抗凝作用中国人初始剂量为1-3mg不建议负荷剂量不需迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整通常2-4周达到目标范围下列情况初始剂量应该适当降低门诊使用，监测不方便老年和
22、具有出血危险患者,Page 60,华法林的剂量调整,以INR为调整剂量的依据INR应控制在2.03.0,Page 61,INR,临床事件,凝血,出血,药物,药物,2.0 to 3.0,治疗窗,华法林的剂量调整,治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低不急于改变剂量，而应寻找原因剂量调整幅度较小时，可计算每周剂量，比调整每日剂量更精确如INR超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%-20%，调整剂量后加强监测,Page 62,INR异常升高的处理建议,63,影响华法林疗效的因素,遗传因素编码细胞色素P450的基因突变：
23、CYP2C9VKORC1环境因素药物食物疾病,Page 64,与华法林相互作用的食物和药物,肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少，华法林作用加强。发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。腹泻、呕吐可影响药物吸收 。心衰患者胃肠道水肿，可影响华法林的吸收。,Page 66,影响华法疗效的疾病状态,本患者抗凝药物的应用,药物的选择华法林初始剂量2.5mg qd剂量调整,Page 67,本患者抗凝药物的应用,用药教育坚持服药，用药过程中请不要自行改变服用剂量每天在相对固定的时间服药，漏服药物无需补服定期监测INR饮食相对固定不同厂家因制剂工艺不同，产品溶出度也会有差异，不要擅自更改药物厂家
24、;分割药片时要注意剂量尽可能准确监测出血的情况,Page 68,药物控制心室率口服用药,本患者控制心室率用药,本患者应用药物美托洛尔：控制活动时心室率地高辛：控制静息时心室率兼顾心衰及房颤的治疗,本患者综合治疗方案分析,Page 71,兼顾心衰及房颤的治疗应用利尿剂减轻水肿、改善患者症状血钾正常后，应用地高辛提高患者活动耐量，兼顾患者心室率的控制应用美托洛尔抑制交感兴奋，改善心肌重构，兼顾患者心室率的控制，用药出现水肿加重后加用利尿剂应用氯沙坦钾抑制心肌重构，兼顾降低患者血尿酸应用华法林预防心房血栓形成，预防卒中的发生,Page 72,用药教育,按时服药，不要随意增减药物及剂量注意出血的情况发生自行监测血压、心率注意地高辛中毒的反应定期复查电解质、肾功能、INR,Page 73,感谢聆听！,
