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1、心理-社会因素相关的生理障碍和精神障碍的护理,忻州市精神卫生中心王开武,学 习 目 标,掌握：临床特点、治疗原则及护理措施熟悉：护理评估、护理诊断了解：临床诊断 （红字为重点和难点）,概 述 与心理-社会因素相关的生理和精神障碍是指病因以心理-社会因素为主要原因，临床方面以生理障碍或精神障碍为主要表现形式的一组疾病。心理与生理的关系： 心理社会因素能够影响躯体内脏器官功能，可通过情绪、性格、社会事件、个体易感性等不良因素作为媒介而实现。 近代研究证明，身心疾病是多种因素相互作用的结果，既有心理社会因素，也有生物遗传因素的影响。,应激理论,心理社会因素在疾病发生发展中的作用常用应激理论来解释。1
2、936年，加拿大学者塞里提出了“应激”学说。当时本意是指能足以引起机体内稳态变化的较强烈的刺激。在医学心理学，应激是个体“察觉”环境刺激对生理、心理及社会系统过重负担时的整体现象，所引起的反应可以是适应或适应不良的。,对应激源的认知和评价,应激源的概念心理应激源指环境对个体提出的各种需求，经个体认知和评价后可以引起心理或生理反应的刺激或情绪。应激源的分类躯体性应激源、心理性应激源、社会性应激源、文化性应激源。,对应激源的认知和评价,个体对刺激反应的大小与刺激的性质、强度、个体的身体功能状态有关外，对刺激的认知和评价是另一个重要因素。认知评价是指个体从自己的角度对遇到的生活事件的性质、程度和可能
3、的危害情况作出估计，往往与个体的性格特征、价值观、知识条件、既往经历、社会支持等多种因素相关。,应激反应中的生理变化,应激源,大脑,下丘脑,交感神经 肾上腺髓质,脑垂体,肾上腺素,去甲肾上腺素,前叶,后叶,皮肤,肾脏,周围血管,支气管扩张,ACTH,抗利尿激素,心肌收缩,肾上腺皮质,水钠潴留,心率血压,苍,苍白,肾素分泌,血管收缩,扩瞳,盐、 糖皮质激素,代谢耗氧,发冷,血管紧张素,血压,保钠排鉀 体液渗透压 血糖,糖原分解,蛋白分解抑制炎症等,应激反应中的心理变化,适度的刺激对个体有利，过度的刺激反而损害健康。1.意识状态警觉性增高，对刺激敏感。2.思维刻板不灵活、轻率或杂乱无序。3.情感活
4、动-情绪不稳、易激惹、易哭泣或焦躁不安、紧张恐惧等。4.行为动作坐立不安、震颤等。5.自主神经食欲减退、睡眠障碍、口干、尿频、性功能障碍、月经不调等。6.成瘾物质用量增加。7.注意力难以集中。,一、睡眠障碍,概念 睡眠是人的基本生理需要之一，人生的三分之一的时间是在睡眠中度过的。睡眠与健康的关系一直受到人们的关注。 正常的睡眠包含两个状态眼快动睡眠(REM睡眠)非眼快动睡眠(NREM睡眠) 睡眠障碍指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍，分为四个类型：失眠，睡眠过度，睡眠中有异常运动或行为，睡眠觉醒节律障碍。,睡眠过程,睡眠由两个交替出现的不同时相所组成：一个是慢波相，又称非快速眼动睡
5、眠（NREM睡眠）。 另一个则是异相睡眠，又称快速眼动睡眠（REM睡眠），此时相中出现眼球快速运动，并经常做梦。 非快速眼动睡眠主要用于恢复体力,快速眼动主要用于恢复脑力。,睡眠时相的转换,正常成年人入睡后，首先进入慢波相（NREM睡眠），通常依次为1（思睡）2（浅睡）3（中睡）4（深睡）32期，历时70120分钟不等，即转入异相睡眠（REM睡眠），约515分钟，这样便结束第1个时相转换，接着又开始慢波相，并转入下一个异相睡眠，如此周而复始地进行下去。整个睡眠过程，一般有46次转换，慢波相时程逐次缩短，并以第2期为主，而异相时程则逐步延长。以睡眠全时为100，则慢波睡眠约占80，而异相睡眠占2
6、0。将睡眠不同时相和觉醒态按出现先后的时间序列排列，可绘制成睡眠图，它能直观地反映睡眠各时相的动态变化。,睡眠障碍的分类与表现,1.失眠症包括：入睡困难、睡眠浅、睡后易醒、多梦、早醒。睡眠感缺失2.嗜睡症：白天或夜间过度睡眠。或醒来时过度到完全清醒状态的时间延长。,病因与发病机制1.躯体因素：各种疼痛、瘙痒、咳嗽、喘息、频繁夜尿、吐 泻、心慌胸闷等。 2.环境因素：生活习惯改变、更换住所、出差、值班、环境 嘈杂、光线过强等。3.心理因素：紧张、焦虑、恐惧、抑郁、兴奋等。4.家庭因素：家庭不和、关系紊乱、成员酗酒、亲自关系不佳等。5.生物药物因素：浓茶、咖啡、利他林、苯丙胺等。,失眠症的诊断,失
7、眠症：对睡眠的质和量持续相当长的时间不满意状态，每周至少出现3次，维持1个月以上。 包括：入睡困难、睡眠浅、睡后易醒、多梦、早醒。 睡眠感缺失 诊断上床30分钟后难以入睡，或持续睡眠困难，醒后不能恢复疲乏，精神萎靡。每周至少出现3次，持续最少1个月以上。睡眠量和质的不满意引起明显的苦恼或影响社会及职业功能。（排除由躯体疾病或精神障碍导致的继发性失眠）,失眠症的治疗,确定睡眠障碍的原因，采用心理及药物治疗。一般治疗：生活规律、按时作息；睡前不易兴奋，减轻对睡眠的焦虑心态。药物治疗：苯二氮卓类药物，间断和短期用药，逐渐停用，防止依赖。心理治疗：打破对失眠的恐惧心理造成的恶性循环，采用顺其自然能睡多
8、久就多久的态度，想睡时才回到床上，建立卧室与睡眠间的关系，固定睡眠觉醒节律。,嗜睡症定义：指白天或夜间睡眠过多，或到完全清醒状态时间延长，且睡眠过多并非由于睡眠不足或药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍的一部分。临床表现白天或夜间睡眠过多或睡眠发作，且无夜间睡眠减少。EEG正常，觉醒后出现短暂意识模糊状态，心率及呼吸加快，可伴有抑郁情绪。诊断白天睡眠过多或睡眠发作，持续一个月以上。排除以下情况睡眠时间不足其他器质性疾病所致治疗哌醋甲酯米帕明,进 食 障 碍,定义 进食障碍是由社会心理因素引起的，以反常的摄食行为和情绪障碍为特征，伴有显著的体重改变和/或生理功能紊乱的一组综合症。主要包括
9、神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐。,进 食 障 碍,【病因与发病机制】1.家庭心理因素：与家庭的不良因素如教育方式不当、家庭不和、对父母过于依赖、过度保护、家庭解体等。2.社会文化因素：过分追求苗条时尚，过度关注自我形象等。3.生物学因素：有遗传倾向，单卵双生为正常人群的4-5倍。生物学研究集中于神经内分泌与中枢神经递质的改变。4.其他因素：明显的个性缺陷，追求完美、追求与众不同，自我评价差；具有强迫性神经质倾向或边缘人格问题。,神经性厌食症 定义指个体通过节食等手段，有意造成并维持体重明显低于正常标准为特征的进食障碍。常有营养不良、代谢和内分泌障碍如月经紊乱及躯体功能紊乱。1968年，戈尔
10、(WGull)医生首先报道。,临床表现发病前具有害怕发胖的心理过分限制饮食导致体重显著低于正常或使用运动、呕吐、导泻使体重显著低于正常体像障碍，甚至已严重消瘦，仍认为自己太胖。停经或月经紊乱男性则可表现为性欲减退或勃起功能障碍。抑郁情绪，30-40%符合抑郁诊断标准。严重者伴有营养不良、浮肿、低血压、心动过缓，甚至导致水电解质和酸碱平衡紊乱，可发展为恶液质，并可导致死亡。,诊 断比正常平均体重减轻15似上，或体重指数降至17.5或更低（体重公斤数/身高米数）。自己故意造成体重减轻。常有病理性怕胖。 常可有下丘脑垂体性腺轴的广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经（至少3个月），男性表现为性兴趣丧失或性功
11、能低下。青春期前为性器官幼稚状态。 症状至少已3个月。可有间歇发作的暴饮暴食。排除躯体疾病所致的体重减轻。,神 经 性 贪 食,反复发作、不可控制、冲动性暴食，继之自我诱吐，使用泄剂或利尿剂、禁食、过度锻炼等避免增加体重为主要特征的一组进食障碍。,神 经 性 贪 食,临床表现暴食：反复发作一次进食大量食物过分担心发胖呕吐、滥用泻药、间歇进食、使用厌食剂、增加活动等。体重常在正常范围内少数女性患者存在月经异常。体像认识歪曲。长期的呕吐或导泻可引起体内水电解质平衡紊乱。还可引起无力、心律失常及肾功能损害，严重者可威胁生命。易激惹、易怒、焦虑不安、孤独感。常以暴食排除不良情绪，但很快被自我放纵的内疚
12、感、食物会引起的发胖恐惧感而包围。常在诱吐后情绪才能平静下来。部分或者有骗钱和偷窃行为。,神 经 性 贪 食,诊断持续的难以控制的进食和渴求食物的欲望或行为发作时短时间内摄人大量食物常采用引吐、导泻、禁食、增加运动等方法，以消除暴食的发胖作用。常有病理性怕胖的恐惧心理。发作性暴食至少每周2次，持续至少3个月。排除器质性病变所致暴食及癫痫、精神障碍继发的暴食。,治 疗 与 预 后很少自己寻求医生的帮助，多由家属说服强制进行治疗，常否认核心问题。很少主诉体重减轻，而是描述与饥饿有关的躯体或生理上的苦恼，如怕冷、肌肉无力或精力缺乏、闭经、便秘、腹痛、情绪抑郁支持营养，水电解质平衡。心理治疗为重要方法
13、，包括认知治疗纠正错误认知和观点，消除心理冲突。解释与分析使患者看到进食障碍造成的各种损害。行为治疗-利用正规化的方式，逐渐建立正常的饮食习惯，调整患者对食物的态度。家庭治疗-帮助患者及家属正确认识发病原因，避免对患者进食问题的过分关注。,治 疗 与 预 后,药物治疗：尚无确切有效的药物，抗抑郁剂及安定类等虽不能改变患者怕胖的概念，但可改变患者的情绪，可以缓解或改善部分精神症状。预后：有的可缓解，多数迁延不愈。因合并营养不良等并发症而死亡率达10-20%。如无电解质紊乱或代谢低下及合并症，30%可缓解，40%残留部分症状。也与发病年龄、病程、体重情况、家庭配合、经济水平、疾病认知、诱吐导泻行为
14、、及强迫、焦虑、抑郁等精神症状有关。,典型案例某女，17岁，中专学生。因少食、消瘦、衰竭于1997年3月入院治疗。患者身高1.63米，体重55公斤，身材长相在班里属上等，特别受男生的“拥戴”。4个月前班里来了另一位女生，身材苗条，在外貌方面比患者优越，患者受到男生的“冷落”。为了满足虚荣心并在外表上超越所有女生，患者开始节食。最初拒绝食肉类食品，后来拒绝米饭和面食，最近只喝少许菜汤、水果汁，体重下降到33公斤，经常感冒发热，月经停止，因极度消瘦无法坚持上学而入院。入院两周后因受凉并发肺部感染而死亡。,典型案例某女，16岁，学生，一年来进食量剧增无法控制而来诊。一年前有个同学随便说了一句“看你那
15、个胖的样子”，说者无意，听者有心，她对此话非常在意，从此开始严格的节食。当节食不能使体重迅速减轻时，她开始在餐后用手指刺激咽喉诱发呕吐。有时又抗拒不了每周34次的“暴食冲动”，有时一餐可食一斤米饭，还有肉食、蔬菜，饭后又吃整盒“曲奇”、冰激凌盒其他糖果，一直吃得肚子胀或呕吐为止。患者述说自己有时突然很想吃，哪怕肚子胀得痛，嘴里还想吃，明知这样贪食不好，怕变胖，想少吃一点，担无法控制。她由于对进食感到害臊而不在其他人面前进食，经常还吃泻药防止营养过剩。,神经性呕吐定义：一组自发或故意诱发反复呕吐的心理障。病因各种因素导致的情绪混乱，精神高度紧张等都可能引起呕吐的发作。通过呕吐象征性地表达了内心的
16、矛盾冲突，并作为暂时缓解内心冲突的一种方法。学习理论：个体对既往不愉快的经验或难以接受的思想观念的体验，经过反复强化，最终固化为一种不自主的行为。神经性呕吐患者往往具有情感反应强烈、易受暗示、自我为中心、夸张做作、经常寻求别人 注意等表演性人格特征。,临床表现 呕吐一般发生在进食后呕吐物为刚进食的食物不伴有明显恶心及其他明显症状在一段时间内反复发作多数患者没有怕胖或减轻体重的想法无明显体重减轻。,诊断反复发生于进食后的呕吐呕吐物为刚进食的食物无明显体重减轻几乎每天发生，并至少已持续1个月。排除躯体疾病以及癔症或神经症等导致的呕吐。,治 疗药物治疗一般解痉止吐药物效果不显对躯体状况较差的患者，支
17、持治疗是必要的。部分患者对舒必利有效。焦虑症状明显的可考虑使用小剂量抗焦虑药物。心理治疗行为治疗认知治疗家庭治疗对躯体状况较差的患者，支持治疗是必要的。部分患者对舒必利有效。,进 食 障 碍 的 护 理,【护理评估】1.生理状况：重点为营养状况，包括以前的食谱、进食量、体重、皮肤弹性、下肢有无水肿和牙齿情况，女性月经情况等。2.心理状态：是否有抑郁、焦虑、易激惹等情绪的存在。3.发病有无诱因，社会支持传统是否良好，社会功能是否受损。,进 食 障 碍 的 护 理,【护理诊断】1.营养失调：与限制或拒食，消除行为或不可控制的暴食有关。2.感染的可能：营养不良导致机体抵抗力下降有关。3.体温过低：饮
18、食不当导致热量不足有关。4.活动无耐力：饮食不当导致能量供给不足。5.有受伤的危险：营养不良机体抵抗力下降有关。6.社交孤独：与家庭矛盾或个人心理因素有关。,进 食 障 碍 的 护 理,【护理目标】1.营养恢复2.重建良好的饮食习惯或行为模式3.能够纠正体像障碍等歪曲信念4.采取正确的应对方式，恐惧感消失，社会功能恢复。,进 食 障 碍 的 护 理,【护理措施】1.饮食护理饮食护理:制定计划，以喜好的食物，保证营养摄入。餐前1小时限制液体的入量，限制过量活动，以增加物质代谢及增加食量为宜。其他生活护理:预防感染及保持组织完整性受损。加强皮肤护理，避免水肿皮肤的摩擦，经常变换体位，水肿肢体抬高利
19、于回流。,进 食 障 碍 的 护 理,【护理措施】2.心理护理认知行为治疗，纠正体像障碍：良好的护患关系，使患者有被认可、接纳的感受。鼓励表达对自己体型的看法及态度，以及他人的看法对自己的影响。将患者的身体尺寸与主观感受做对比，使其认识主观判断的错误。重塑自己对“完美”的理解，学会接受现实的真正的自己。,进 食 障 碍 的 护 理,【护理措施】2.心理护理重建正常进食行为模式：帮助患者正确理解体形与食物的关系，制定有关的营养计划。在安静舒适的环境可自行选择食物。采用正强化和负强化方法鼓励患者恢复正常的饮食行为模式。克服恐惧等歪曲信念：纠正患者“进食导致肥胖”，“感到肥胖就是真的肥胖”的不合理信
20、念，认识不合理信念与进食障碍的关系，并身体力行，验证正确理念的有效性。,进 食 障 碍 的 护 理,【护理措施】2.心理护理其他心理问题：注意情绪变化，有无抑郁及自杀的危险，并相应护理。3.家庭干预帮助家庭找到对患者进食障碍造成影响的不良因素并消除。指导家庭与患者的沟通，逐步控制进食障碍并且预防贪食或厌食复发。,睡眠障碍的护理,【护理评估】1.生理状况：重点是睡眠情况，有无入睡困难或白天思睡，很难睡醒；有无疲乏感、精神萎靡、激动不安等；次日睡眠过程中有无异常现象、异常情绪和行为反应的发生。2.心理状况：有无生活事件、个人损失、考试前焦虑、家庭气氛紧张等，有无焦虑、抑郁、兴奋等。,睡眠障碍的护理,【护理诊断】1.睡眠型态紊乱：与社会心理因素刺激、焦虑、睡眠环境改变、药物影响有关。2.疲乏：与失眠、异常睡眠引起的不适状态有关。3.焦虑：与睡眠型态紊乱有关。4.个人应对无效：与长期处于睡眠或异常睡眠有关。,睡眠障碍的护理,【护理措施】1.睡眠的护理安排有助于睡眠或休息的环境。养成良好的入睡习惯和方式。建立较有规律的活动和休息时间表。减少各种因素对睡眠的干扰。尽量安排能与其共处的病友同室。提供促进睡眠的措施：睡前减少活动量；避免兴奋的食物；热水泡脚、洗澡，听轻音乐，缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。严重睡眠障碍者：必要的药物治疗。2.其他护理：生活护理、安全护理、给药护理等。,有问题吗？,
