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1、心肌梗死新定义和心电图诊断新标准,东营市人民医院 心血管内科 郑 曼,主要内容,一.全球心肌梗死统一新定义（2007 AHA/ACCF/ESC/WHF专家共识）二.心肌梗死ECG诊断新标准 （2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）,一、心肌梗死全球统一新定义,1.新定义的提出,2.MI定义与分类,3.MI的诊断标准,4.MI生化标志物选择,5.MI心电图改变标准,6.新定义带来的影响,1.新定义的提出,2007年10月全球四大组织AHA、ACCF、ESC和WHF专家共识文件心肌梗死的再定义,2008年10月 中华心血管病杂志发表（“分会”和“编委会”对策研究文章）推荐在我国采用心肌梗死全
2、球统一定义,分类,2、心肌梗死的定义与分类,定义 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据,1型 自发性MI（原发冠脉事件）2型 继发于缺血的MI（需O2/供O2）3型 突发意外性心源性死亡4型 PCI相关的MI（a.b） 5型 CABG相关的MI,1,2,与缺血相关的自发性心肌梗死，由一次原发性冠状动脉事件如斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层引起,1 型,2 型,继发于缺血的心肌梗死，由于心肌供氧减少或需氧增加引起，如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。,3 型,突发心脏性死亡，常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或新发LBBB，或冠脉造影和/或病理证实的新鲜血栓证据，但死
3、亡发生于取得血样或心脏标志物升高之前,4 型,4a型： 伴发于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死,5 型,伴发于CABG的心肌梗死,3.心肌梗死诊断标准,AMI诊断标准,陈旧性MI诊断标准,AMI诊断标准（符合下列之一）,标志物上限 + 1/4心源性猝死缺血症状/ECG证据/新血栓（冠造、尸检）PCI术生物标志物3倍上限CABG术标志物5倍上限ECG/影像/冠造有AMI的病理学发现,心肌缺血症状 新缺血ECG（ST-T/LBBB） 新Q波影像(丧失/室壁运动异常),1979年WHO标准,AMI诊断标准对照,陈旧性MI的诊断标准,1/3,新Q波,影像学,
4、病理学,某处心肌变薄、丧失收缩能力（没有非缺血因素的情况下）,痊愈的和正在愈合的心肌梗死,明确的病史,首 选: 肌钙蛋白（T或I） 次 选: CK-MB,4.AMI生化标志物选择与标准,再梗死: 再次出现症状，检测较前20 且正常上限（ 即测、39h复测）,至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h）,注：客观原因未测标记物, 但有明确缺血、存活心肌丧失证据如影像改变，结合临床可考虑诊断。,表1 没有明显缺血性心脏病患者的肌钙蛋白,注：生化标志物只反映心肌坏死的存在,不能说明坏死的病因,应注意结合临床排除各种病因,5.MI心电图改变标准,急性心肌缺血ECG改变,坏死性Q波的ECG标准,
5、再梗死ECG改变,冠脉重建治疗有意义的ECG改变,急性心肌缺血ECG改变(无LVH和LBBB),ST段,V230.2mV（女0.15mV）其他导联0.1mV,个相邻导联新出现的在J点的ST,ST段,个相邻导联新出现的或J点的ST,0.05mV, 波,个相邻的以波为主的导联新出现的（）,0.1mV,坏死性Q波的ECG标准,Q0.02s/QS,V2-V3（任1导联）,I、II、aVL、aVF、V4-6（任2相邻导联组）,V1-V2,Q0.03s且0.1mV,R 0.04s, R/S1，伴正向T(无传导异常）,(既往MI特异性表现）,新出现病理Q波,再MI心电图改变,缺血症状20min,ST段（相邻
6、2个导联）再次0.1mV,应想到再梗诊断,注意 ST段再抬高亦可见于心脏破裂,或,PCI ：（术中、术后） 同自发性心肌梗死类似（标志物3倍）CABG： 新出现病理Q波/LBBB(与术前导联不同),冠脉重建治疗有意义的心电图改变,生化标志物不能够单独用来诊断心肌梗死！, 1/3,表2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区,非心梗而 酷似心梗,6.新定义带来的影响,“据估计，当用特异性更高的肌钙蛋白来作为诊断依据时，大约有30%的过去诊断为不稳定心绞痛的病人，实际上诊断为NSTEMI。” -更精确诊断,Abstract 1204: Incidence of Myocardial Infarction:
7、 Impact of the Universal Definition in the Community. Circulation. 2008;118:S_1085,标志物检测和影像技术进展AMI诊断率，并不不意味着心电图的重要性,心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值,Circulation 和JACC,心电图标准化与解析建议：,心电图及技术 心电图诊断术语 室内传导障碍 心室复极 心室肥大相关ECG改变 急性心肌缺血/梗死,二.心肌缺血/梗死ECG诊断新标准 （2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）,指 南,重新审定： 特征性T波、ST段、QRS改变标准,主要讨论：,1.ST段的相
8、关性意义：,与程度：受电极与缺血区距离影响 对应导联轴背离程度有关（非180）无相对性/：无背离导联（V1、V2） 传导到体表的电压过低排除非缺血ST改变（室内阻滞、心室肥大）重视与非缺血性ST、的鉴别,缺血/梗死外膜面 ST/相对应（背离）导联 ST /,注意：,2.解剖学相邻导联的概念,-是指按照解剖部位相邻的两个以上导联胸导：V1V6 （右前左外）肢导：I、II、III、aVL、aVR、aVF （不符合）建议：改为aVL、I、-aVR、II、aVF、III顺序 （Cabrera 排列方式，瑞典已应用25年）,常规12导联排序,Cabrera导联排序,男 女ST：V2-3 0.2mV（40
9、岁内0.25mV) 0.15mV 其它 0.1mV 同 V3R-4R 0.05mV（30岁内0.1mV) 0.05mV V7-9 0.05mV 0.05mVST: V2-3 0.05mV V2-3 0.05mV 其它 0.1mV 其它 0.1mV,3.ST段偏移的阈值,-AHA/ACCF/HRS 新标准,测量点为J点+ 性别、年龄、导联影响,注：红色表示与07年再定义标准有新改变,1） STI、aVL、V1V4， STIII、aVF、II LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血） 2） STV3V6，无STIII、aVF、II LAD中远段病变致前壁AMI（缺血） 3） STII、III、aVF
10、， STI、aVL RCA远段病变致下壁AMI（缺血） 4） STII、III、aVF、V3R、V4R，STI、aVL RCA近段病变致右室+下壁AMI（缺血） 5）8个导联ST0.1mV，+ STaVR和/或STV1 多支或左主干病变,4.应用ST段空间向量确定MI区域及IRA,建议：开发软件显示ST空间向量，自动分析IRA,5.缺血后T波的改变,TV2V4深+ Q-T间期显著,近期发生的颅内出血,前降支近端严重狭窄,1,2,（无心肌梗死）,（0.5 mV）,LAD近段狭窄,缺血性倒置的T波,发作前 发作后,介入后,1,（结合临床、动态演变、心肌标志物）,6.LBBB+心肌缺血/梗死的诊断,2,LBBB+ST标准：,（V5-V6）,男，64，心悸，胸闷，咳嗽5天入院。诊断：急性广泛前壁心肌梗死，完全性左束支传导阻滞，心功能三级。ECG显示V1-V4导联ST抬高0.2-0. 6mV。,LAD自近中段以后完全闭塞 LAD支架植入术后，无 残余狭窄，TIMI3 级,LBBB+MI,结 语,推荐应用心肌梗死全球统一新定义；心电图目前仍是AMI（尤其早期）诊断中最简便、最常用和重要的临床检查方法 ；应进步加强对AMI早期心电图、再灌注心电图和新标准的认识，有助早期诊断、指导治疗、改善预后。,谢 谢,
