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1、心肌病病人的护理,心 壁,1心内膜 2心肌层 心房肌2层 心室肌3层,左心房,左心室,中层,浅层,深层,中层,浅层,右心室,3心外膜,心房肌薄心室肌厚 左心室肌厚 右心室肌薄,概 述,心肌疾病是指伴有心功能障碍的心肌疾病。 是指除风湿性、冠状动脉型、高血压型、肺源性和先天性心脏病以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。 心肌疾病约占心脏病总体的5%左右。,心肌病是以病理生理学、病因学、发病因素为基础进行分类的。主要分为四型：扩张型型肌病肥厚型型肌病限制型型肌病致心律失常型右室心肌病,1995年WHO/ISFC(国际心脏病学联合学会)工作组关于心肌病分类的报告,2008年1月,欧洲心脏病学会(ES
2、C)发布了关于心肌病分类的最新声明,并将心肌病定义为非冠心病、高血压、瓣膜病和先天性心脏病等原因所引起的心肌结构及功能异常。分类：,扩张型心肌病（DCM）,概 述,是心肌病中最常见的类型。 主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭（亦称充血型心肌病)。 常伴有心律失常（室性或房性心律失常多见），病死率较高。 以30-50岁男性多见。男：女：2.5:1。 我国发病率13/10万-84/10万。,病因及病理,本病的病因迄今未明，目前认为持续病毒感染是重要原因：,持续病毒感染,自身免疫（细胞、自身抗体或细胞因子等介导的）,心肌损伤,扩张型心肌病,11,病因及病理,病理
3、改变以心腔扩张为主,肉 眼,心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓,组织学,非特异性心肌细胞肥大、变性，不同程度的纤维化,12,这是一个非常典型的扩张型心肌病示意图，心脏的肌肉壁明显变薄了，而心室的容积又变大了，各个腔室明显扩张，整个体积也明显扩大。,心脏重量增加，约为正常的一倍。 各心腔扩大，心肌灰白、松弛。 心室壁心肌虽肥大，但因室腔扩大造成室壁厚度变薄或接近正常。 心内膜增厚。心腔内附壁血栓形成不少见。 心肌纤维化：常见，呈灶性分布于室壁的内缘，也可见心室壁成片受损，心脏的起搏传导系统均可受侵犯。,病因及病理,两侧心室扩张，壁高度变薄，心肌纤化,临 床 表 现症状,各年龄均可
4、发病，但以中年居多 病程可分为三个阶段： 无症状期：心脏可有轻度扩大（心功能代偿期） 有症状期：病人出现极度疲劳、乏力、心 悸及气促等症状 晚期：端坐呼吸、肝大、水肿或胸腹水等 心力衰竭症状和体征 部分病人发生栓塞、心律失常或猝死,心脏浊音界向两侧扩大 多数病人出现奔马律及各类型心律失常 75的病人可听到第三或第四心音,临 床 表 现体征,辅 助 检 查,X线检查 示心影扩大，常伴有肺瘀血征象。 心电图 可出现心房颤动、房室传导阻滞等各种心律失常以及ST-T异常、低电压、病理性Q波。 超声心动图 各心腔均扩大，以左室扩张早而显著，左室流出道增宽，心室壁活动减弱，提示心肌收缩力下降。 其他 心导
5、管检查和心导管造影，心内膜心肌活检、核素显影等。,诊 断,若临床表现心力衰竭、心脏扩大、心律失常,其它病因可解释时，结合超声心动图改变可诊断。,处 理 要 点,主要是对症治疗；治疗原则： 针对心力衰竭和心律失常采取相应治疗措施； 限制体力活动；低盐饮食； 减轻心脏负荷：洋地黄、利尿剂； 洋地黄剂量宜小（易发生洋地黄中毒）。 改善心肌代谢：辅酶Q10，维生素C等。 彻底治疗的方法是施行心脏移植术。,预 后,5年存活率40%, 10年存活率22%， 短者在发病后1年内死亡，长者可存活20年以上。 心脏扩大明显、心力衰竭持久或心律失常顽固者预后不佳。 不少患者可有猝死。,肥厚性心肌病（HCM）,概
6、述,是以左心室或右心室肥厚为特征，常为不对称肥厚并累及室间隔，左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。,梗阻性肥厚型心肌病,非梗阻性肥厚型心肌病,根据左心室流出道有无梗阻,病因及病理,有明显的家族史， 为常染色体显形遗传疾病。,病因及病理,病变以心肌肥厚为主 心脏重量增加 左心室形态学改变，为不均等的心室间隔增厚，即心室壁各处肥厚程度不等 组织学特征：心肌细胞肥大，以左室间隔改变明显,左心室明显肥厚，同时可见巨大室间隔有非对称隆起伸入左心室腔内。这是肥大性心肌病的镜下观。,临 床 表 现,起病多缓慢，部分病人可无自觉症状，在体检或在猝死时发现 症状：劳力性呼吸困难、心前区痛、乏
7、力、心悸流出道梗阻病人：起立或运动时出现头晕与昏厥、神志丧失晚期：心力衰竭、猝死 体征：心浊音界向左扩大、胸骨左缘第3-4肋间或心尖部闻及收缩中、晚期粗糙的吹风样杂音,辅助检查,X线检查：有些患者呈正常表现，心影左缘明显突出，提示左心室心肌大块肥厚 心电图：最常见表现是左心室肥大，ST-T改变，胸前导联出现巨大倒置的T波,辅 助 检 查,超声心动图：对本病诊断具有重要意义，可显示出左心室壁及室间隔的非对称肥厚。 心血管检查和心血管造影：可发现病人左室舒张压末期压力增高，心室造影显示左室腔狭窄，心壁增厚。,预 后,病程发展缓慢，预后不定。可以稳定多年不变，但一旦出现症状则可以逐步恶化。猝死与心力
8、衰竭。,处理要点,治疗原则： 弛缓肥厚的心肌， 防止心动过缓， 维持正常窦性心律， 减轻左心室流出道狭窄， 抗心律失常。,处理要点,B受体阻滞剂及钙离子拮抗剂：可减慢心率，减轻流出道肥厚心肌的收缩，缓解梗阻，增加心博量，并可治疗室性心律失常。 重度梗阻性肥厚型心肌病病人可试行起搏器植入治，DDD型起搏器。 外科：左室流出道心肌切开术或室间隔肥厚心肌切除术。,心肌病的护理,气体交换受损 与心力衰竭有关 胸痛 与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关 体液过多 与心肌病引起心力衰竭有关 有受伤的危险 与肥厚型心肌病导致头晕有关 焦虑 与病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关 潜在并发症：心律失常
9、 潜在并发症: 栓塞 潜在并发症：猝死,常见护理诊断及医护合作问题,用药护理,心理护理,护 理 措 施,Description of the contents,根据缺氧程度调节氧流量,高蛋白、高维生素；清淡饮食；低盐饮食,一般护理,护 理 措 施,休息与活动,吸 氧,饮 食,限制体力活动，心力衰竭者，应绝对卧床肥厚型心肌病病人避免持重、屏气、剧烈运动。,观察生命体征，必要时心电监护； 心衰表现：乏力、颈静脉怒张、 肝脏肿大，水肿； 及时发现心律失常的先兆，防止 猝死； 记录出入量，定期测体重； 动脉栓塞：偏瘫、失语、血尿、 胸痛、咯血； 肥厚型心肌病注意晕厥发生； 备好抢救用物和药物。,护 理
10、 措 施,病情观察,用药护理,控制心衰为主； 改善心肌代谢药物； 注意观察疗效及副作用； 严格控制输液速度； 警惕洋地黄中毒。,洋地黄中毒毒性反应胃肠道症状最为常见，表现为厌食、恶心、呕吐；精神神经症状，常见有头痛、疲乏、烦躁、易激动；视觉异常，表现为视力模糊、黄视、绿视症心脏：心律失常，常见有室性期前收缩呈二联律或三联律、房性期前收缩、心动过速，心房颤动，房室传导阻滞等,护 理 措 施,负性情绪（焦虑、抑郁、绝望 ）使交感神经兴奋，心肌耗氧增加。 帮助病人树立战胜疾病的信心，缓解焦虑不安情绪。 必要时陪伴病人，安慰病人，避免病人因情绪波动而加重病情。,心理护理,护 理 措 施,健 康 指 导
11、,休息，避免劳累 避免诱发因素，防寒保暖， 增强抵抗力 保证大便通畅，防止便秘 合理饮食 坚持药物治疗 严密注意病情变化 症状加重立即就诊,健康指导,心肌炎病人的护理,概 述,心肌炎是指心肌本身的炎症病变。,病毒性心肌炎是指由嗜心性病毒感染 引起的，以心肌非特异性间质性炎症为 主要病变的心肌炎。 包括无症状的心肌局灶性炎症和心肌弥 漫性炎症所致的重症心肌炎。 发病年龄以儿童和青少年多见，男女,病因和发病机制,许多病毒引起心肌炎：肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒常见，其中以柯萨奇病毒B最常见。 流感、风疹、单纯疱疹病毒、肝炎病毒及HIV。,病因和发病机制,病毒常直接侵犯心
12、肌，造成心肌细胞溶解，间质水肿。,急性病毒感染,持续病毒感染,免疫机制,典型改变是心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润。,病 理,临 床 表 现,病情轻重相差较大，常取决于病变的广泛程度，轻者可无症状，重者可因心肌病变弥漫而发生心力衰竭、严重心律失常甚至猝死。 一般表现为症状出现前1-3周有病毒感染史，随后发生心悸、气短、心前区不适或心绞痛，甚至阿-斯综合症。,临 床 表 现,体检可发现心界扩大，与体温不相称的心动过速，心律失常； 第一心音减弱，可闻及第三心音及舒张期奔马律； 心力衰竭体征：颈静脉怒张、肺部啰音、肝大。,辅助检查,外周血白细胞肠道病毒核酸阳性，血沉加快，C反应蛋白增加
13、。 血清肌钙蛋白、心肌肌酸磷酸激酶（CK-MB）增高。,实验室检查,辅助检查,X线检查：心影扩大或正常。 心电图：低电压、ST-T改变，各种心律 失常（室性心律失常和AVB）。 超声心动图：正常，左室舒张功能减退， 节段性或弥漫性室壁运动减弱，左心室 增大或附壁血栓。 心内膜心肌活检有助于诊断和判断预后。,处理要点,急性期卧床休息，保证营养。 改善心肌的营养和代谢：维生素C、三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷、细胞色素。 对症治疗：抗心律失常、心力衰竭，对洋地黄耐受性差，慎用。 完全性房室传导阻滞可用临时起搏器。 病情加重时用糖皮质激素。,护 理,常见护理诊断和医护合作性问题,体温过高 与心肌炎症有关
14、焦虑 与起病急、心理负担过重有关 活动无耐力 与心肌受损、心律失常有关 潜在并发症：心律失常、心力衰竭 疼痛：心前区痛 与心肌炎有关,保持大便通畅,饮食,休息与活动,一般护理,护理措施,急性期卧床休息，直至症状消失、血清心肌酶、心电图恢复正常，逐渐增加活动量。心脏扩大或心力衰竭者应卧床休息。,高蛋白、高维生素、易消化的饮食；多吃蔬菜水果，戒烟酒。,多食含纤维素的食物，适量饮水， 防止便秘。,急性期行心电监护 密切观察生命体征及心电图变化,护理措施,病情观察,观察胸闷、颈静脉怒张等症状,备好抢救仪器及药物 配合医生抢救,出现频发室早、短阵室速。房室传导阻滞及时报告医生，给予抗心律失常药物，配合临
15、时起搏、电复律,护理措施,激素治疗 、利尿剂、血管扩张剂。 洋地黄制剂注意其毒性反应。,用药护理,护理措施,本病青壮年占一定比例，影响日常生活和工作，易焦虑、烦躁； 向病人耐心解释卧床休息的必要性； 讲明本病的演变过程及预后，解释病情及治疗方案； 告之不良情绪加重病情，给予心理支持； 使其安心休养，配合治疗。,心理护理,健 康 指 导,合理安排休息与活动 饮食调整注意营养，提高机体抵抗力 避免诱发因素，防止呼吸道感染 坚持药物治疗，定期随访 教会病人自测脉搏，出现异常及时就诊,心包炎病人的护理,概 述,肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等,急性心包炎慢性心包积液粘连性心包炎亚急性渗出性缩
16、窄性心包炎慢性缩窄性心包炎,分 型,急性心包炎,急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理和化学等因素引起。,病 因,细菌（结核性最多见）、病毒、真菌、寄生虫、立克次氏体,感染性,自身免疫性、肿瘤性、内分泌及代谢性心包炎、外伤性、放射性心包炎,非感染性,65,急性期，心包的壁层与脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出，无明显液体积聚。,心包腔内液体增加，转为渗出性心包炎，为浆液纤维蛋白性，液体量100ml至23L不等，液体黄而清，可有化脓性或血性,病 理,纤维蛋白性干性渗出性湿性：心包积液、心包填塞,临床表现,心前区疼痛 为症状，位于心前区或胸骨后，呈尖锐性或压
17、榨性，与呼吸运动有关，因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重；呼吸困难 是心包积液最突出的症状，与肺、支气管受压或肺淤血有关，端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白、发绀；其他：因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑、吞咽困难；发热、出汗、乏力、烦躁。,症 状,临床表现,纤维蛋白性心包炎：典型体征为心包摩擦音；渗出性心包炎：急性心脏压塞：急性循环衰竭、休克。,体 征,辅助检查,血液检查：感染者白细胞计数增加及红细胞沉降率增快等炎症反应X线检查：心包积液300ml时，可见心脏阴影普遍性向两侧增大，呈烧瓶样。心脏搏动减弱或消失ECG:常规导联（除aVR）皆呈弓背向下型ST段抬高、T波低平或倒置。渗液性心包炎
18、QRS波群低电压，无病理性Q波超声心电图：可见明显的液性暗区心包穿刺：心包压塞和未明确诊断的渗出性心包炎,处理要点,病因治疗：抗结核、抗生素、化疗药物对症治疗：镇静剂心包穿刺：解除心包压塞症状心包切开引流及心包切除术,缩窄性心包炎,缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化和钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生。病因以结核性心包炎最常见，其次为化脓性心包炎、外伤性心包炎、少数为非特异性心包炎、肿瘤性心包炎。此病是急性心包炎的后果。部分急性心包炎愈合后，脏层与壁层残留粘连，出现纤维组织增生，形成坚厚的瘢痕，心包失去伸缩性，心包舒张期充盈受限，血液循环障碍。,病因及发病机制,临床表现,症状： 劳
19、力性呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满感或疼痛体征： 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心浊音界正常或稍扩大；心尖搏动减弱或消失，胸骨左缘第3、4肋间听到心包叩击音,辅助检查,X线检查：心影偏小、正常或轻度增大、心包钙化影 ECG:QRS波群低电压、T波低平或倒置 UCG：心包增厚、钙化、少量心包积液；室壁活动减弱、室间隔矛盾运动 MRI：心包增厚,处理要点,早期施行心包切除术 术后继续用药1年 病因治疗,心包炎病人的护理,常见护理诊断及医护合作性问题,疼痛：胸痛 与心包炎症有关 气体交换受损 与肺或支气管受压、肺淤血有关 体温过高 与心包炎症有关,护理措施,半卧位或前倾卧位，减轻呼吸困难 疼
20、痛时卧床休息，减少活动 勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变位,高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食或软食，适当限制钠盐摄入,严格控制输液速度负担防止加重心脏,根据缺氧程度调节氧流量观察用氧疗效,一般护理,护理措施,意识 生命体征 胸痛的性质及部位 呼吸困难的程度 心脏心包摩擦音和心脏压塞的表现,病情观察,护理措施,解热镇痛剂，注意胃肠道反应疼痛严重：吗啡 观察药物的疗效及副作用：糖皮质激素、抗结核药、抗肿瘤药,用药护理,心包穿刺术的配合与护理,护理措施,注意充分休息，避免剧烈运动 加强营养 注意防寒保暖，防止呼吸道感染 讲解药物的名称、剂量、作用、 副作用 心包剥离术的重要性，尽早接受治疗,健康指导,
