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1、2013年最新肺结核影像学诊断与鉴别诊断,咸宁市结核病防治院 鲁进 发送，以供学习,肺结核的分型,2001年中华人民共和国卫生行业标准分以下五类：1，原发性肺结核2，血行播散型肺结核3，继发型肺结核，包括气管支气管结核4，结核性胸膜炎5，肺外结核,肺结核的临床表现,一，呼吸道症状1，咳嗽、咳痰和咯血2，呼吸困难二，全身症状1，发热、倦怠、无力2，盗汗3，食欲不振、体重减轻、失眠4，头痛、头晕、恶心、呕吐,肺结核的病理基础,一，以渗出为主的病变 充血、水肿、白细胞浸润。二，以增值为主的病变 结核结节：类上皮细胞积聚成团，中央有朗 汉斯巨细胞，外周有较多的淋巴细胞。三，以变质为主的病变 干酪样坏死
2、：细胞膨胀发生脂肪变性直至碎 裂坏死，然后释放蛋白溶解酶，使组织溶解形成凝固性坏死。四，纤维化和钙化,原发综合征,病理 肺内原发病灶 淋巴管炎 肺门淋巴结炎 X线表现肺内原发病灶表现为急性渗出性实变，呈边界 模糊，云絮状影淋巴管炎呈条索状致密影肺门及纵隔淋巴结肿大,胸内淋巴结结核,肺内原发灶吸收较快，淋巴结炎愈合慢，结核呈肺门或纵隔淋巴结增大，可分为结节型：肺门旁园形或椭园形结节状影，内缘与纵隔相连，外缘突出，边界清楚，多出现于右侧气管旁及气管支气管淋巴结群。炎症型 ：肺门影增大，边界模糊,急性粟粒性肺结核,大量结核菌一次或短期内数次经血行达肺 X线表现两肺均匀分布，大小密度相等粟粒状阴影（直
3、径 1.52毫米）正常肺纹理不易显示数月内可吸收，也可融合、干酪样化,急性粟粒性肺结核,慢性血行播散型肺结核,结核菌在较长时间内多次侵入肺，病灶新老杂陈X线表现大小不一，密度不同，分布不均的粟粒或结节， 病灶分布于两肺上、中肺野，下肺较少病灶以增殖为主，但与渗出、纤维、钙化灶并存,继发性肺结核,多为已静止原发灶重新活动，或为外源性再感染。为成年人结核最常见类型 X线表现病变局限于肺的一部，多在肺尖，锁骨下区及 下叶背段病灶以渗出为主，大小不等，形态不一，可伴 有增殖，纤维、空洞等病灶结核球，干酪性肺炎为两特殊类型,结核性胸膜炎,可单独发生或与肺结核并存，可分为： 干性胸膜炎： X线仅见膈运动受
4、限，肺透明度略减低渗出性胸膜炎：X线表现为胸腔积液，病程较长，可引 起胸膜增厚、粘连、甚至钙化,肺结核的CT表现,渗 出：病灶呈结节状或不规则模糊阴影，边缘模糊，以两肺上叶多见。增 殖：病灶周围渗出逐渐吸收，密度增高，边缘清晰，代表结核性肉芽肿形成。干酪性病变：密度不均，同一病灶内的CT值差距较大，相差可达300Hu。个别病灶内可见斑片状钙化或液化。,空 洞：可多发或单发，病灶内明显低密度区，CT值-800Hu以上。纤维化：范围大小不等，形态不规则，从少量纤维索条到大片纤维化实变。钙 化：形态多样，条状、斑块状、结节状、粟粒状等高密度影。CT值约100500Hu,渗出性病灶,干酪性肺炎,空洞并
5、支气管播散,结核球周边钙化,结核球中间钙化,老年人肺结核影像表现,重视：人口老龄化：我国老龄人口过亿。发病率上升：2010年流调显示，老年人患病率比全人口患病率高48倍。55岁后明显上升，75岁达到高峰。诊断困难，误诊率高：症状不典型，合并症多。,病理特征,内源性发病占50%，病程长。由于免疫功能减退，病变难以局限，容易形成扩散。T细胞核和巨噬细胞功能减弱，导致病菌繁殖快、毒力强，病变以干酪坏死为主。支气管播散多。,影像学特征,1，双肺多发，病变复杂，片状影为主；2，干酪性坏死多，空洞出现率高；3，支气管播散；4，纤维性病变容易使相邻组织移位5，并发症多：肺气肿、支气管肺炎。6，肺门及纵膈淋巴
6、结肿大，常伴钙化。,肺结核影像鉴别诊断,与常见疾病的鉴别诊断，分三类：感染性疾病； 肿瘤及肿瘤样病变；其他；,一，感染性疾病,1，肺炎：大叶性肺炎、支气管肺炎、支原体肺炎、过敏性肺炎、 间质性肺炎、机化性肺炎、肺霉菌肺炎等。2，肺支气管囊肿伴感染3，支气管扩张继发感染4，肺血吸虫病5，继发性肺脓肿6，艾滋病,二，肿瘤及肿瘤样病变,恶性肿瘤 1，中央型肺癌 2，周围性肺癌 3，细支气管肺泡癌 4，肺粟粒状转移瘤,肺良性肿瘤及肿瘤样病变,1，错构瘤 2，支气管腺瘤 3，淋巴瘤 4，胸腺瘤 5，炎性假瘤 6，肺动静脉瘘,三，其他,1，囊状透亮病变：肺大泡、含气支气管囊肿、囊柱状支气管扩张。 2，尘肺
7、 3，含铁血黄素沉着病 4，韦格纳肉芽肿 5，结节病 6，肺泡微石症 7，肺泡蛋白沉着症,慢性支气管炎,病理改变可有支气管粘膜炎性改变，支气管不完全阻塞以及肺部纤维化 X线表现无特征性X线表现仅见肺纹理增多、增粗、呈网状肺透明度不同程度增高后期可有肺心，肺动脉高压,支气管扩张症,多继发于支气管，肺的化脓性炎症，肺不张及肺纤维化 X线表现平片：仅见肺纹理增多、增粗造影：支气管呈柱状或囊状扩张，管腔粗细不 均，内壁呈锯齿状，各分支相互靠拢， 或呈一串葡萄状,支气管扩张症CT表现,柱状支气管扩张：呈管状、环状及椭圆形阴影囊状支气管扩张：散在或簇状分布的囊腔，腔内可见液平，呈葡萄串样分布。静脉曲张型支
8、气管扩张：扩张的支气管呈不规则串珠状扩张。高分辨率CT基本上可取代支气管造影,柱状支气管扩张,静脉曲张型支气管扩张,大叶性肺炎,多由肺炎双球菌致病 临床：高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰 X线表现发病1224小时内，X线可无阳性发现（充血期）肺实变：肺内呈现典型渗出性病变，形状与肺叶 的轮廓一致不同肺叶的大叶性实变形状各不相同12周后逐渐消散,大叶性肺炎的CT表现,早期：表现为磨玻璃样阴影，密度略高于正常含气肺组织实变期：大叶性或肺段性分布的高密度影，可见支气管充气征消散期：散在的、大小不一和分布不规则的斑片状阴影,支气管肺炎,多由链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌致病见于婴幼儿、老年人或为手术后并
9、发症 X线表现两肺中、下肺野，内、中侧带大小不一，密度不匀斑片状渗出性实变形双侧肺纹理增多、增粗、模糊病变变化快,支气管肺炎的CT表现,好发于两下肺内中带。弥散结节影，边缘较模糊，或呈分散的小片状实变影，或融合成大片状，实变影周围可伴发肺气肿或肺不张为本病的特征之一。典型病例用普通X线检查就能明确诊断，一般不需要CT检查。,肺炎支原体肺炎,又称原发性非典型性肺炎，由肺炎支原体引起。症状轻，体征少，冷凝集试验阳性。 X线表现早期肺纹理增多，模糊，可呈网状改变局限性肺内渗出性实变，密度浅淡，多在 肺门区或其下方吸收快（12周内）,化脓性肺炎,由金葡菌通过吸入性血源性引起临床：发病急、高热、寒战、咳
10、嗽、脓痰 X线表现肺野呈现多个大小不一，球形渗出性实变影， 并逐步发展成脓腔 常伴发园形薄壁肺气囊，变化快常见胸膜反应,肺脓肿,由多种化脓性细菌（金葡萄为主）引起感染途径：吸入性、血源性、直接蔓延临床：高热、寒战、脓痰 X线表现早 期：肺野内渗出性实变影（叶或段）急性期： 空洞形成液平洞壁厚， 外围有炎性浸润漫性期： 空洞伴液平，周围纤维增生，洞壁厚， 边缘清楚,肺脓肿的CT表现,病变好转表现为周围炎性浸润吸收、消散，病变范围缩小，空洞缩小，液平消失。早期：呈较大区域的密度增高阴影，边缘模糊，病灶常紧贴胸膜，呈楔形的肺段或亚肺段实变。进展期：浓密阴影中有多个低密度灶，代表肺组织的 坏死和液化，
11、继而出现空洞，空洞内见液平。,男性 53岁 高热2周，咯黄色浓痰,原发性支气管肺癌,起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮 分为：鳞癌（60%为中央型肺癌）未分化癌（60-80%为中央型肺癌）腺癌（75%为周围性肺癌）细支气管肺泡癌按发病部位分：中心型、外围型（段支气管以下）生长方式：管内型、管壁型、管外型,中心型肺癌X线表现,早期： 局限于粘膜内，可无异常发现随后管腔变窄引起阻塞性肺气肿和阻塞性肺炎，甚至阻塞性肺不张病变向腔外生长或肺门淋巴结转移形成肺门肿块体层摄影：息肉样充盈缺损，管壁增厚，管腔狭窄,中心型肺癌CT线表现,支气管管腔内软组织肿块 支气管管腔狭窄、变形或阻断 支气管管壁不
12、规则增厚 常伴有相应的肺叶或肺段不张，阻塞性肺炎,外围型肺癌X线表现,早期：呈小片状浸润影或轮廓模糊的结节状或球形 病灶（直径2厘米）随后发展成球形肿块，密度高而均匀，边缘呈分叶，伴细短毛剌及脐状切迹中心可坏死形成癌性空洞 发展较快，倍增时间平均为7888天,外围型肺癌CT线表现,大小不等类圆形或分叶状肿块 肿块内可有液化、坏死 肿块密度均匀或不均 肿块边缘有细短毛刺 增强扫描后，肿块有强化改变,转移性肺癌X线表现,原发灶常为绒癌、肝癌、骨肉瘤、肾癌、胃癌、乳癌。血行转移：多发球形病变，密度均匀，大小不一，轮 廓清楚似棉球状，以二中、下肺野较多， 少数可单发淋巴转移：自肺门向外呈放射状分布的索
13、条状影，并 呈串珠状改变,转移性肺癌CT表现,结节型：多发或单发结节，大小不等，密度均匀，边缘锐利。肿块型或肺炎型：通常为孤立病灶，以中下肺野和外带为多。肺炎型病灶模糊，往往局限于一肺叶或肺段。颇似肺炎样浸润阴影。淋巴管型：淋巴管转移性肺癌的常见表现。肺门LN增大，从肺门向肺野放射状分布的索条状影。网状结节影（HRCT）粟粒播散型：两肺野无数细小结节，呈粟粒状，大小不等。肺门纵隔肿块型：肺门区、纵隔肿块影。边缘光滑，可有分叶，支气管腔通畅。混合型：上述两种或两种以上类型同时存在,周围性肺癌与肺结核的CT特征表现,整体表现： 肺结核CT特征：“三多”“三少”： 多灶性、多态性、多钙化。 少肿块性
14、、少结节堆集性、少增强性。周围性肺癌则相反：并有“三阻”改变。,三 多,多灶性：肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连。 多态性：在同一次CT片上可出现不同演变时期的多种形态：渗出病变表现为云雾状、棉絮状；增殖病灶表现为结节状；纤维化表现为索条状；干酪坏死表现为空洞；钙化表出为点状或斑块状致密影 ；播散病灶表现为粟粒状或细结节状。 多钙化性：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出增殖或纤维化钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，
15、往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于CT密度分辨率极高，所以CT能发现X线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。,三 少,少肿块性：在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为X线片是重叠图像，而CT分层图像。既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值高80Hu，易与肺癌相鉴别。少结节堆聚性：肺结核病灶以增殖干酪为主时，呈结节状，往往是均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少表现数个结节堆聚在一起。少增强性：若表现为结节
16、或类肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后CT值差30Hu；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后CT值差30Hu。,肺结核诊断的难点,1，肺段或者肺叶阴影肺段或者肺叶结核X线平片误诊达60%，CT误诊率达30%。2，孤立性肺结节病灶（SPN）。3，糖尿病合并肺结核： 病灶反复4，合并瘢痕癌,读 片,男，70岁，低热，轻咳半月。血象正常。,女，38岁，轻咳无痰，不发热。,女性，43岁，刺激性干咳4个月，血象血沉正常，无发热。,男，61岁，咳嗽，咳痰一月，低热一周。血象稍高。,男，34岁，高热一周，咳嗽咳痰。WBC：14.3x109/L。,体检发现,谢 谢！,
