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1、心肺脑复苏(Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation CPCR)北京丰台医院 外科周跃宁,一、概述,CPR 是针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，即：以有效人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。 各种原因导致的呼吸心脏骤停以后，组织细胞缺氧，尤以中枢神经系统对缺氧最为敏感，功能最易受损，因此，复苏成功与否，不仅体现在心跳呼吸恢复，而且很大程度上取决于中枢神经功能恢复程度。维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点。近代已将CPR扩展为CPCR。,心肺脑复苏术(CPCR)是抢救心脏呼吸骤停及保护和恢复大脑功能的复苏技术，目的是防止
2、和救治突然的意外死亡，而不是延长无意义的生命。包括三个阶段,即： 初期复苏(BLS)、 后期复苏(ALS) 复苏后治疗(PRT) 。,病 因(Causes)心脏:心性猝死，心律失常，急性心梗 呼吸:肺栓塞、呼吸道异物 意外:淹溺、雷击、中毒、自缢、交通事故 脑损害:脑内疾病、脑外伤 内环境:感染、休克、水电解质、药物中毒麻醉手术意外:迷走神经反射、缺氧、CO2蓄积、麻醉过深、麻药过量、麻醉平面过高、体位变动、大血管受压以及牵拉、手术意外,生存链-Chain of Survival,1992年全美CPR会议提出，2005国际指南会议重申 , 提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣,Earl
3、y access Early CPR Early defibrillation Early advanced care,复苏程序- BLS阶段,是呼吸、循环骤停时的现场急救,目的在于迅速有效地恢复生命器官(特别是心脏、脑）的血液灌流和供氧。 力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始。BLS阶段的ABCD A Airway 开放气道 B Breathing (有效的)人工呼吸 C Circulation （有效的）人工循环 D Defibrillation 电击除颤,心跳呼吸停止的判断,判断患者有无反应 循环停止10s，大脑因缺氧即昏迷，故意识消失当为首要表现,判断方法： 拍打或摇动 、 大声呼唤,心跳呼
4、吸停止的判断,判断有无呼吸方法： 耳面靠近患者口鼻感觉气息，听有无气流呼出声音，眼睛同时观察胸廓起伏。 时间不超过5秒钟,心跳停止者多无呼吸,心跳呼吸停止的判断,判断有无心跳 方法： 触颈总动脉搏动时间不超过10秒钟！,若原来清醒的病人神志突然丧失、大动脉搏动消失、无自主呼吸，即可诊断为呼吸心跳骤停。 应争取在20s内诊断清楚即开始实施CPCR，切记应避免不必要的延误- -找听诊器听心音、反复量血压、等待ECG等，以免延误复苏时间。,放置体位：应将患者仰卧于一块硬的平坦的平面，去枕。如患者俯卧，应使患者头、颈与躯干保持同一平面，以至整个身体作为一个整体移动，成仰卧位。,Airway-开放气道
5、（A）,保持呼吸道通畅是保证有效人工呼吸的先决条件。昏迷病人易出现各种原因引起的呼吸道梗阻，最常见的是舌根后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物或其他异物引起的 呼吸道梗阻。,Breathing-人工呼吸,方法有两类： 徒手法人工呼吸，其中以口对口人工呼吸最适于现场复苏； 器械或呼吸器人工呼吸，主要用于后期复苏和复苏后处理。有效的人工呼吸，应该能保持病人的PaO2和PaCO2接近正常，是保证人工循环得到新鲜气体的前提。,Breathing-人工呼吸,口对口人工呼吸 是提供患者氧气和通气的快速、有效的方法。 人工呼吸前，正常呼吸即可潮气量约500600ml 频率： 810次/min开始通气次数：连续吹
6、气2次，时间应持续 1s以上,Breathing-人工呼吸,利用呼吸器进行人工呼吸的效果较徒手人工呼吸更有效。,面罩呼吸囊人工通气 （简易呼吸器）呼吸囊-活瓣-面罩装置,人工循环胸外心脏按压,机制：胸骨中下1/2加压， 增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要脏器 胸泵机制？心泵机制？ 何为主导，因人而异，因时而异，近年主张胸泵学说，总之有效。 动脉压可达80-100mmHg，能起到防止脑细胞的不可逆损害的作用,胸外心脏按压,体位： 硬板床或地面仰卧， 头不高于心脏，或下肢略抬高按压部位： 胸骨下半部分 （下1/2处） 手法： 一掌根置于按压点，另掌根覆于前手，手指
7、翘起 ，肘关节与胸骨垂直下压，放松时双手不离开胸壁。为使按压有效，按压应有力而快速,胸外心脏按压,按压幅度：45cm 频率：100次/min 按压/放松时间： 1:1 按压/呼吸比： 30:2 30次中间不换手，完成4轮30次胸外心脏按压和2次通气后再判。,当两人以上的急救人员在场时，每2分钟或每5个CPR循环后，急救人员应当轮换按压者，以防止按压者疲劳，按压质量下降。,胸前拳击复跳： 1920年有作者报导用此法成功抢救一例心脑缺血综合征病人。 实验证明一次拳击可产生 5瓦.秒电能。 仅用于： 呼吸心跳骤停在 1分钟以内者； 室速或室颤早期； 完全性房室传导阻滞。 手法为： 术者握拳，以尺侧基
8、部由20cm高处给被复苏者胸骨中部以快速击，仅此一次。,其他人工循环技术,开胸心脏按压，有创性CPR 方法：开胸，用手直挤压心脏 特点：心肌和脑血流量明显增高; 技术上要求高，难以立即开始; 须在医院内进行目前作法：院内一般先行胸外按压，效果不 佳时，有条件者可尽快开胸。 心脏停搏发生于严重胸外伤、开胸手 术中，应首选开胸心脏按压,电击除颤,存活链的重要环节，提前到BLS阶段 2000指南要求： 院内3分钟内完成 ; 院外5分钟内完成,心跳骤停ECG分三类心室颤动ventricular fibrillation 心室停顿ventricular standstill asystole cardi
9、ac standstill电-机械分离electro-mechanical dissociation, EMD,心跳骤停结局,三种类型的血流动力学结局相同： 有效循环停止 全身性缺血缺氧 心室颤动值得高度重视 发病率最高 复苏成功率最高,电击除颤,电除颤越早越好： 心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤 室颤的唯一有效治疗方法是电除颤 除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低 每延迟1min成功率下降7-10%。1min内除颤，存活达90%，5min下降到50%，7min30%，9-11min10%，超过12min只有2-5%。 数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(电机械分离或心室停顿),电击除
10、颤,电击除颤机理： 一定强度的电流瞬间通过心脏,使所有心肌纤维同时去极化并处于不应期 ,从而消除异位节律，使室颤终止，恢复窦性节律 推荐CPR与除颤联合应用，即：5个CPR后进行电除颤，除颤后立即开始CPR。,电击除颤,除颤电极部位: 标准位 (胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线)除颤电能(成人,体表) 成人单向波除颤首次和系列电击能量为360J； 双向波成人电除颤为200J。,第二阶段：后期复苏,初期复苏的继续，又称高级复苏或高级生命支持。是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。内容包括： 呼吸道的管理 呼吸器的应用 监测 药物治疗 体液治疗 起搏器治疗,后期复苏,
11、呼吸道管理： 口咽或鼻咽通气道（适合自主呼吸已恢复者） 气管插管（获得最佳通气；机械通气治疗） 气管切开（不适宜气管插管；长时间机械通气）呼吸器的应用： 简易呼吸器（呼吸囊活瓣面罩装置） 多功能呼吸器（能调节呼吸参数、监测、报警）,后期复苏,监测： 心电图（鉴别心室纤颤or心室停顿） 多功能监护仪（心率、血压、血氧等） 尿量、尿常规 中心静脉压 血气分析（PaO2不低于8kPa；PaCO2在4.8-5.3kPa）,药物治疗-用药途径,心内注射 （慎用，禁用碳酸氢钠） 静脉注射(外周静脉、中心静脉通道) 气管内用药（禁用碳酸氢钠） 骨髓腔内注射 均有效，各有利弊,药物治疗-肾上腺素,心脏复苏时首
12、选药物。主要作用： 兴奋受体 1、收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠状动脉灌注压 ；2、收缩外周血管，但不收缩脑血管，故增加脑血流量 ；3、增强心肌收缩力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，提高电除颤成功率。标准剂量:0.51mg，必要时重复(5min) 心肺复苏时受体作用不重要,药物治疗血管加压素,一种抗利尿剂，大剂量使用可产生非肾上腺素样的血管收缩作用，使外周血管阻力增加。建议血管加压素与肾上腺素结合应用。首次静脉注射剂量为40u,药物治疗-阿托品,效应： M受体阻滞剂 降低心脏迷走神经张力 增强窦房结兴奋性 加快房室传导 用途: 窦性心动过缓，房室传导阻滞等 对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降
13、低和 血压下降,药物治疗-阿托品,用法： 心跳停止: 1mg IV，35min重复 心动过缓: 0.5mg IV，使HR达60次/分以上 总量3mg可获完全性迷走神经阻滞,药物治疗-利多卡因,治疗室性心律失常的有效药物，可抑制心室的异位激动，还能提高心室纤颤的阈值；应用利多卡因不但可减少心室纤颤的发生，还能为电击除颤创造有利的条件，其本身也有除颤的效能。用于：室性早搏、室性心动过速及缓解室颤复发 首次用量:11.5mg/kg 缓慢静脉推注 或以2-4mg/min速度静脉滴注 追加量：0.5-1.5mg/kg，每5-10m重复 总量可达3mg/kg 心跳骤停抢救时剂量宜大,药物治疗-碳酸氢钠,根
14、据酸碱平衡的宁酸勿碱原则，补碱应慎重，以免导致医源性碱血症，对机体危害更大。碱血症并不能提高除颤的成功率和最终成活率；碱血症使血红蛋白氧离解曲线左移；NaCO3离解出的HCO3-与H+结合又可产生大量的CO2，后者能自由通过血脑屏障和细胞膜，形成反常性细胞内酸中毒；碱血症使K+从细胞外向细胞内转移而致低钾血症，严重时可危及心脏。,药物治疗-碳酸氢钠,CPR时纠酸的主要手段： 充分的肺泡通气尽快恢复组织灌注 只有在复苏的固定手段（除颤、心脏按压、插管辅助通气、血管活性药物）应用以后，才考虑应用。初始剂量：一般为5%碳酸氢钠100ml（ 1ml=0.6mmol ），其后每10min，给50ml，应
15、以血气分析结果调整用量。,药物治疗-钙剂,生理状态下，Ca+在心肌收缩和冲动传导时起重要作用 （收缩力增强；收缩期延长） 心跳骤停后发生再灌注损伤，心肌细胞内Ca+超载，补钙过多致高钙血症可能，可使心肌和血管平滑肌处于痉挛状态，形成“石头心”的机会增多，反而有害 回顾和前瞻性研究显示，是时用钙剂无效故抢救心跳骤停，不宜常规补钙。,药物治疗-钙剂,适应证： 高钾血症 低钙血症 Ca+通道阻滞剂中毒 用法： 10%氯化钙24mg/kg，缓慢静脉注射 10分钟后酌情给10%葡萄糖酸钙58ml,药物治疗多巴胺,适用于低血压或（和）心功能不全者。作用与剂量有关： 1-3g/（kg*min）主要兴奋多巴胺
16、受体，有扩血管作用，不增加心率和血压； 410 g/（kg*min）主要兴奋肾上腺能受体，使心率增快，心肌收缩力增强和心排出量增加，外周血管阻力增加不明显； 10 g/（kg*min）以上，明显增加外周血管阻力，心动过速和心排出量降低。使用剂量：开始量以25 g/（kg*min）的速度静脉输注，根据血压调节。,第三阶段：后续生命支持,复苏后处理 (Prolonged Life Support，PLS)基本内容： 全身支持，防治MODS 脑复苏,后续生命支持- 维持有效的呼吸,复苏后检查-判断气管插管的位置、有无肋骨骨折、气胸或肺水肿；机械通气治疗-用于自主呼吸未恢复或自主呼吸功能不足者；根据血
17、气分析结果调节呼吸机参数，维持良好的PaO2、PaCO2及PH；维持良好的通气功能，有利于降低颅内压；轻度过度通气，维持PaCO2在30-35mmHg间，减缓脑水肿的发展。,后续生命支持-确保循环功能稳定,监测ECG、动脉压、CVP及尿量，必要时放置Swan-Ganz漂浮导管监测PCWP维持血压在正常或稍高于正常，有利于脑内微循环血流的重建和物质代谢适当选用药物支持，但不能完全依赖药物 只有在不需要任何药物的支持下仍能保持正常时，才能认为循环功能确已稳定。,后续生命支持-防治肾衰竭,呼吸循环骤停可损害肾功能，严重时发生肾衰竭。维持循环稳定，保持肾脏的灌注压是预防肾衰竭的最有效的预防方法。避免使
18、用使肾血管严重收缩及损害肾功能的药物。纠酸及使用肾血管扩张药物对保护肾功能有利监测肾功能，早期发现、及时治疗,后续生命支持-脑复苏,脑代谢的特点氧耗量大 脑重量占体重2% 血流量占全身1520% 耗氧量占全身2025% 对缺氧耐受性差 血流中断10秒, 大脑缺氧而昏迷 24分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽 45分，ATP耗竭-极限?!,后续生命支持-脑复苏,全脑停循环极限时间 常规下心脏停搏后4分钟脑细胞即可发生不可逆的损害，10分钟后脑细胞死亡。,脑复苏是重点和关键CPCR成功标志,后续生命支持-脑复苏措施,低温 低温有脑保护作用，（体温1 ，代谢率 5-6%） 预期温度3235 利尿脱水以
19、减少细胞内液肯血管外液为主，应以增加排出量来完成，故渗透性利尿为主。 甘露醇（为主）、速尿（为辅）. 目的：减轻脑水肿，降低颅内压 镇静、催眠 痉挛抽搐时，脑耗氧增加100400% 巴比妥类，安定，冬眠 激素：尽早开始、短期使用,CPCRConclusion,预后良好4min BLS8min ACLS停搏15min昏迷48h现场抢救失败复苏不能产生和维持满意的人工循环除有明确的不可救治的致死原因，理应进行进一步复苏不要轻易放弃ALS,CPCRConclusion,早期判断CPCR预后重要性全力以赴救治一般性治疗停止抢救不仅是医学问题, 更是社会问题判断预后时机复苏后4072h判断神经细胞损害,
20、 缺血后25d,脑复苏的转归(结局),完全恢复 神志和智力完全恢复，无神经系统后遗症，能完成正常工作。 大部恢复 意识恢复，但有智力障碍，留有共济失调和运动障碍等并发症 皮层下生存 (植物人？) 意识消失，但有呼吸及脑干功能。有对光和吞咽等反射 疼痛刺激有反应，但无听觉、意识 及视觉 脑死亡 指全部脑组织(包括脑干)的不可逆损害,成人徒手心肺复苏术方法步骤,1.叫：評估意識,2.叫：呼叫求援,4.B：評估呼吸不超過10秒,5.B：進行2次人工呼吸,6.C：循環不超過10秒,3.A：維持呼吸道暢通,7.找出正確胸外按摩的正確位置,8.進 行 胸 外 按 摩,9.CPR時正確的姿勢-1,10.CPR時正確的姿態-2 胸外按摩與人工呼吸比例為30:2,30:2,13.有脈搏需評估呼吸,14.若無呼吸,每5-6秒給一口氣直到有呼吸或專業人員接手,11.检查颈动脉博动情况,12.無脈搏繼續CPR,30:2,
