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1、,心肺脑复苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR ）,济宁医学院附属医院 张志龙Tel: 18678766852,概述,基本概念心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）:是对心搏呼吸骤停所采用的最初急救措施心肺脑复苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR ）,概述,心跳停止：指心脏已无输出以致周身循环处于停止状 态类型：心室纤颤 无脉性心电活动：电机械分离、室性自搏心律、室性逸搏心律 心搏停止,脑细胞对缺氧的耐受性最差维持脑组织的灌注是心肺复苏的
2、重点心肺脑复苏成功与否的关键是时间,概述,循环骤停者“生存链”的四个重要环节,早期识别和启动紧急医疗服务系统（EMS）早期进行CPR早期以除颤器进行电除颤早期由专业人员进行高级生命支持,心肺脑复苏指南修改的要点（2010,AHA）,建立紧急医疗服务系统（EMSs）尽早开始CPR 有效不间断的心脏按压 有效人工呼吸尽早电除颤,基本生命支持（ basic life support, BLS）,尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统（EMSs）,诊断：病人神志消失、无自主呼吸或有不正常呼吸、大动脉无搏动 强调时间，快！,基本生命支持（ basic life support, BLS）,任务： 迅速有
3、效地恢复生命器官（特别是心脏和 脑） 的氧合血液灌流步骤： C (circulation)：人工循环 A (airway)：保持呼吸道通畅 B (breathing)：人工呼吸,尽早开始CPR,心脏按压,胸外心脏按压（external chest compression） 机制：心泵机制、胸泵机制,心泵机制,胸外按压施加压力，将心脏向后压于坚硬的脊柱上，心内血液排出流向动脉按压松弛，心脏恢复，静脉血被动吸回胸外按压时，二尖瓣和三尖瓣闭合，主动脉瓣开放；松弛时二尖瓣和三尖瓣开放，主动脉瓣闭合,胸泵机制,胸外按压时胸内压，主动脉、左心室、大静脉、食管受压力相同，主动脉收缩压，血液流向胸腔外动脉；胸
4、腔入口处大静脉被压陷，颈静脉瓣阻止血液返流放松时胸内压降至零，静脉壁不受压管腔开放，血液从静脉返回心脏；动脉血返回时受主动脉瓣阻挡，不能返流心脏，部分从冠脉开口流入心脏,成人胸外心脏按压,体位：平卧、背部垫硬板按压部位：剑突以上4-5cm或胸骨下1/2垂直加压,成人胸外心脏按压,按压深度：至少5cm或胸廓前后径的1/3 按压与松开时间比11按压频率：100次/分以上按压与呼吸比：302（双人/单人）,婴儿、儿童心脏按压,按压部位：婴儿两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指按压深度：婴儿 4cm，儿童 5cm按压频率：婴儿、儿童100次/分,基本生命支持（ basic life support,
5、BLS）,胸外心脏按压（external chest compression)的有效标志 触及大动脉波动 瞳孔缩小，对光反应恢复 口唇变红润 呼吸恢复呼气末二氧化碳分压是CPR效果判断的可靠指标,基本生命支持（ basic life support, BLS）,胸外心脏按压（external chest compression）的并发症 肋骨骨折 损伤内脏：心、肺、肝、脾,基本生命支持（ basic life support, BLS）,开胸心脏按压（open chest compression）适应症： 胸廓严重畸形、胸外伤引起张力性气胸、多发性肋骨骨折、心包填塞、胸主动脉瘤破裂需立即行体外
6、循环、心脏停搏发生于已行开胸手术者,基本生命支持（ basic life support, BLS）,人工呼吸 保持呼吸道通畅 口对口（鼻）人工呼吸,基本生命支持（ basic life support, BLS）,保持呼吸道通畅、判断呼吸、清除气道异物、仰头抬颌法方法 口对口（鼻）吹气量 500-600ml按压与吹气比 302,仰头抬颈法开放气道,口对口人工呼吸,简易人工呼吸器,基本生命支持（ basic life support, BLS）,电除颤：以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法 体外除颤电能：200J（成人），2J/kg（小儿） 体内除颤,尽早电除颤,及早除颤原因： 大部分成人突
7、然、非创伤性心搏骤停的心律失常为VF 除颤是对VF最为有效的治疗 随时间推移除颤成功率迅速下降，每过1分钟，成功率约下降7-8% VF常在数分钟内转变为心脏停搏，复苏成功率很小,基本生命支持（ basic life support, BLS）,电除颤,基本生命支持（ basic life support, BLS）,电极板部位：胸骨右缘第2肋间、左胸壁心尖部,电除颤,电能 体外成人 200J，小儿 2J/kg； 胸内成人 20-80J，小儿 5-50J 治疗室性心动过速所需电能不超过50J，治疗心房扑动25J，治疗阵发性室上性心动过速和心房纤颤需要75-100J,基本生命支持（ basic l
8、ife support, BLS）,高级生命支持（advanced life support, ALS）,BLS的继续，借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段 内容：继续BLS 建立和维持有效地肺泡通气 建立和维持有效地循环功能 监测EKG、呼气末二氧化碳、冠状动脉灌注压和中心静脉压血氧饱和度 调整体液、电解质和酸碱平衡,高级生命支持（advanced life support, ALS）,呼吸支持： 气管插管,高级生命支持（advanced life support, ALS）,恢复和维持自主循环,电除颤肾上腺素的应用,高级生命支持（advanced life sup
9、port, ALS）,监测 EKG 呼气末二氧化碳：10mmHg以上 冠状动脉灌注压：低于15mmHg，难于回复自主循环 中心静脉压血氧饱和度：40%72%之间，自主循环恢复的几率大,高级生命支持（advanced life support, ALS）,药物治疗 目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力 防止心律失常 调整急性酸碱失衡 补充体液和电解质,高级生命支持（advanced life support, ALS）,常用药物：肾上腺素（epinephrine) 血管加压素（vasopression） 利多卡因（lidocaine） 胺碘酮（amiodarone） 阿托品(atropine) 氯
10、化钙(calcium chloride) 碳酸氢钠(sodiom bicarbonate),肾上腺素,作用: 、肾上腺能受体兴奋作用，助于自主心率的恢复；受体兴奋作用使外周血管阻力增加、增加心肌和脑的灌流量；增强心肌收缩力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，提高电除颤成功率用量: 0.5-1mg或0.01-0.02mg/kg iv必要时每3-5分钟重复一次,肾上腺素,适应症：1）心搏骤停：VF、VT、PEA、心停搏2）症状性心动过缓3）过敏性休克或严重过敏反应,血管加压素,抗利尿激素，大剂量作用于V1受体，产生非肾上腺素样血管收缩作用。在CPR期间维持生命器官的血流灌注比肾上腺素可能更为有效。复苏后发
11、生的心肌抑制和内脏血流减少比肾上腺素更为明显。与肾上腺素合用可能更有利于改善CPR的预后。 剂量：40U,利多卡因,作用 使心肌的激惹性降低，或可缓解心室纤颤的复发适用 室性心律失常，尤其室性早搏或阵发性室性心动过速；除颤后又心室纤颤需反复除颤的用量 1-1.5mg/kg，缓慢静注，必要时可重复应用，亦可2-4mg/min连续静脉滴,阿托品,作用 降低心肌迷走神经张力，提高窦房结兴奋性、促进房室传导适用于 窦性心动过缓，严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性早搏用量 心脏停搏1mg iv，心动过缓首次0.5mg，每隔5分钟重复注射，直到心率恢复达60次/分以上,氯化钙,作用 使心
12、肌收缩力增强，延长心脏收缩期， 提高心肌激惹性适用 高血钾或低血钙引起的心脏停搏；电-机 械分离亦有效 用量 10%氯化钙2.5-5ml，缓慢静脉注射,碳酸氢钠,作用: 纠正急性代谢性酸中毒适用时机: 各种复苏措施已经采用用量: 依据动脉血气分析、PH 碳酸氢钠（mmol）=（SBE体重）/4 无PH、血气分析，首次碳酸氢钠剂量1mmol/kg，以后每10分钟0.5mmol/kg,高级生命支持（advanced life support, ALS）,恢复有效的循环血容量是复苏工作中一项基本的、十分重要的任务；监测CVP有一定指导意义，维持CVP在10-15cmH2O为宜；主要晶体为主，适当输入
13、胶体,液体治疗,复苏后治疗（post-cardiac arrest care, PCAC）,维持良好的呼吸功能确保循环功能的稳定防止肾功能衰竭,复苏后治疗（post-cardiac arrest care, PCAC）,呼吸管理详细检查呼吸系统有效的机械通气，良好的PH、PetCO2、PaO2、SPO2良好的通气及氧合对心、脑功能恢复十分重要,复苏后治疗（post-cardiac arrest care, PCAC）,维持血流动力学稳定严密监测循环功能内容：ECG、动脉压、CVP、尿量，必要时Swan-Ganz漂浮导管监测PCWP和心排出量维持血压正常或稍高于正常水平，利于脑内微循环血流的重建
14、,复苏后治疗（post-cardiac arrest care, PCAC）,防止多器官功能障碍或衰竭 心搏骤停后综合征：代谢性酸中毒、肝肾功能障碍、急性肺损伤、心排出量下降等,复苏后治疗（post-cardiac arrest care, PCAC）,防止多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容,脑复苏：为了防止心搏骤停后缺氧性脑损伤所采取的措施,复苏后治疗（post-cardiac arrest care, PCAC）,脑组织重量占体重的2%脑血流量占心排血量的15%20%脑组织需氧量占全身的20%25%葡萄糖消耗占65%,脑完全缺血10-15秒:意识丧失1分钟:脑干活动消失、呼
15、吸停止、瞳孔散大4-5分钟:葡萄糖、糖原储备和ATP耗竭5-7分钟:多发性、局灶性组织缺血改变,复苏后治疗（post-cardiac arrest care, PCAC）,复苏后治疗（post-cardiac arrest care, PCAC）,脑复苏：原则是防止和缓解脑组织的肿胀 和水肿,复苏后治疗（post-cardiac arrest care, PCAC）,脑损伤的判断依据心跳停止前缺血-缺氧时间心跳停止时间CPR时间后续缺血缺氧时间,复苏后治疗（post-cardiac arrest care, PCAC）,脑复苏改善脑血流，控制脑水肿，头部降温为主要方法脱水以减少细胞内液和血管外
16、液为主头部降温为主的“降温脱水”综合疗法 及早降温、足够降温和降温到底，降温开始时使用甘露醇脱水，并保证供氧和通气。,措 施,脱水 渗透性利尿细胞内液和血管外液 脱水治疗持续5-7天降温 病人体温升高或肌张力增高，35-33，使病人肌张 力松弛、呼吸血压平稳促进脑血流灌注肾上腺皮质激素 缓解神经胶质细胞水肿，有争议,心肺脑复苏的步骤,A（airway）:气道，保持通畅；B（breathing）：呼吸，人工呼吸 C（circulation）：循环，心脏挤压 D（drug）：药物，肾上腺素 等；E（ECG）：心电图监测； F（fibrilation）：心室纤颤，除颤G（gauge）：估计，估计心跳停止原因进行治疗H（human mentation）：恢复精神活动，即脑复苏I（intensive care unit）：重症监测治疗室，维持呼吸、循环、肾及脑功能。,脑死亡标准：,美国标准 A 昏迷伴反射消失 B 15min无呼吸 C 瞳孔散大 D 脑反射活动消失 E 静止型脑电图,WHO标准A 需不停地维持人工呼吸B 对外界刺激全无反应C 无自发的肌肉活动D 无反射活动E 脑电图长时间出现平波,抢救生命 刻不容缓,12/10/2022,72,
