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1、心肺脑复苏的临床指南,复旦大学附属中山医院 黄培志,一、新观念,肾上腺素血管加压素多巴胺,胺碘酮和利多卡因硫酸镁碳酸氢钠,1. 取消了鉴别有无脉搏2. 复苏药理的新认识,3. 复苏-再灌注时代急性冠脉综合症和中风是心脏停搏的重要原因早期诊治是复苏的热点,心搏、呼吸骤停的诊断,传统方法：1.大动脉、颈动脉搏动消失2.意识丧失3.瞳孔散大4.呼吸停止新指南10秒钟内判断有无循环消失的特征：呼吸、咳嗽或吞咽等自主活动。,颈动脉搏动诊断：准确率75%（敏感性90%特异性60%）,假阴性率（10%）判无脉为有脉失去救治机会,假阳性率（40%）判有脉为无脉进行不必要的CPR,复苏药理的新认识,肾上腺素（e
2、pinephrine EN）,-受体作用：外周血管收缩（不收缩冠脉和脑血管）平均动脉压心肌和脑血流常规剂量：0.01-0.02mg/kg静注，3-5分钟重复，或1mg+GS250ml静滴，1g分3-4g分；或1mg、3mg、5mg静注较大剂量： 0. 1-0.2mg/kg大剂量：大于0.2mg/kg气管内给药2-2.5倍量加NS 10ml心内：仅限于心脏手术中,肾上腺素（epinephrine EN）,实验提示：有利于恢复自主循环（restoration of spontaneous circulation，ROSC)EN提高左室灌注压和除颤成功率大剂量EN脑血管收缩脑灌流不利于脑功能改善死亡
3、率增加EN+蒸馏水2ml，气管内注入，吸收好EN预处理，可减轻心肌缺血再灌注损伤,直接作用于平滑肌V1受体，收缩血管。强力外周血管收缩作用大于EN，副作用小半衰期长10-20分钟，适于较长时间心脏停搏，或VFVT型，不适于PEA（pulseless electrical activity）用法：40IU静脉推注或皮内注射，仅用一次,血管加压素（Vasopressin）,血管加压素（Vasopressin）,复苏存活者血中Vasopressin浓度大于死亡者CPR时，提高生命器官灌注压，ROSC后扩张脑血管无-受体兴奋作用，不增加心肌耗氧停搏4分钟后，与EN比较，易除颤成功，24h后无脑功能损害
4、,联合用药,血管加压素和硝酸甘油：提高鼠存活率，克服加压素收缩血管引起心肌缺血肾上腺素、血管加压素和硝酸甘油：改善鼠生命器官血液灌流，优于单独用药,多巴胺,适于自主循环恢复后用法：520gminkg，小剂量：24 gminkg，不能改善肾小球滤过率，不再用于急性少尿性肾衰中剂量： 510gminkg，-兴奋，正性肌力作用大剂量：1020 gminkg，-兴奋，缩血管,胺碘酮,血流动力学稳定的宽QRS心动过速严重心功能损害的房性和室性心律失常150mg静注（大于10min） 1mgmin 静滴6小时后，0.5mg/min顽固性VT/VF：补充静注150mg后静滴VT/VF性心脏骤停：300mg/
5、NS20-30ml静注，总量2g24h改善人CPR近期存活率不良反应：低血压和心动过缓,利多卡因,单向型室速 11.5mgkg静脉推注，510min重复；14 mgmin静脉滴注； 最大量3mgkg，大于1h静滴,硫酸镁,尖端扭转型室速时，首选硫酸镁：12g静注尖端扭转型室速时，亦可选用利多卡因或苯妥英钠尖端扭转型室速的病因治疗（电介质紊乱、Q-T延长）,碳酸氢钠, CPR早期不适用组织低灌流，很少产生CO2胸外按压是恢复灌注的主要方法,也是纠正代谢性酸中毒的主要途径人工呼吸、辅助通气可改善呼吸性酸中毒CO2比 HCO3-更易透过血脑屏障和进入心、脑细胞造成细胞内酸中毒,碳酸氢钠,自主循环恢复
6、后，应立即使用心脏停搏时间较长时，可在CPR早期运用高钾血症等特殊原因时，可在CPR早期运用首剂：5碳酸氢钠1mEq /kg 静滴（1ml=0.6mEq), 以后按动脉血气调整,溶栓药,CPR期间或之后用与斑块破裂有关的心脏骤停新发生的冠脉栓塞大的肺栓塞ROSC后，可改善脑微循环灌注，恢复脑功能,复苏再灌注时代,急性冠脉综合症 缺血性脑中风,胸痛12导联或15导联ECG 心肌损伤标志物( CTnT，CTnI，CK-MB),神经系统症状、体征头颅CT或MRI,急性冠脉综合症,S-T段抬高的Q波心肌梗死发病3-6h内早期开通（溶栓、PTCA、支架）,ST段不抬高的非Q波心肌梗死和不稳定心绞痛抗凝（
7、低分子肝素）抗血小板（阿司匹林、血小板膜糖蛋白b/a抑制剂）不宜溶栓,中风：85%为急性缺血性脑梗塞,一般治疗先用NS或RS 50ml/h（除低血容量外）不用葡萄糖液（低血糖除外）纠正高血糖、高热严重者须吸氧,溶栓t-PA（发病3小时内）,抗凝、抗血小板低分子肝素阿司匹林,二、新方法,CPR的生存链AED双向波除颤改进胸外按压,改进呼吸支持改进辅助循环装置经皮体外心脏起搏,CPR的生存链,及早呼救，及早CPR，及早除颤，及早进一步生命支持。昏迷病人不必清除气道异物，应立即CPR,自动体外除颤（automated external defibrillator AED）,室颤 200J*3次，或
8、200J、200-300J、300J多形室速或与室颤鉴别不清时按室颤处理房颤 100-200J房扑或室上速 50-100J室速 100J,双向波除颤,在限定的时间内第二次补偿放电除颤需用能量低（150J相当于 200-300J）减少心肌损伤,改进胸外按压,高频快速 100次/分或大于 100次/分，提高心肌和主动脉灌注压，增加心输出量，提高存活率减少间隙时间：按压与人工呼吸比例 152可单独用胸外按压，不做人工呼吸实验提示：CPR最初612分钟内，可单独用胸外按压，生存率40.8%，加用人工呼吸，反而易致呼碱，生存率34.1%,改进呼吸支持（一）,面罩加压吸氧是对气管插管金标准的挑战CPR早期
9、，口对口人工呼吸时，吸入氧浓度约1617氧疗：推荐100%吸入氧浓度（ FiO21）,改进呼吸支持（二）,无氧供时，潮气量10mg/kg（7001000ml) FiO240%s时，用小潮气量 6-7ml/kg（400-600ml）高通气高气道压和内源性PEEP颅内高压；大潮气量胃扩张潮气量过低缺氧和CO2滞留,气管插管位置判断,预计深度处作一标记5个不同部位肺部听诊每次送气， 胸廓抬起SaO2获得改善气管插管管道内有水蒸气,改进辅助循环装置,间歇插入腹部加压心肺复苏（IAC-CPR)ACD-CPR胸腹交替性ACDCPR（Life stick）俯卧位CPR沿长轴周期性加速（人置于安置滚筒的平板上
10、）增加平均动脉压，冠脉灌注压和脑灌注压增加，左室心肌和脑血流均能增加,经皮体外心脏起搏,不推荐仅适于无心脏收缩时，或有严重症状的心动过缓时尽早进行，同时用其它药物,三、新课题特殊情况的复苏,中毒（药物、中毒）致命性哮喘严重低温,创伤性心脏停搏妊娠伴心脏停搏,中毒（毒物、药物）,心脏停搏前保护气道，昏迷者先气管插管，后洗胃鸦片类首选纳络酮 0.4-0.8mg静注，总量 6-10mg药物引起心脏停搏，CPR时间应延长急诊CPB,致命性哮喘,引起心脏骤停的诱因：窒息、心率失常、双侧气胸预防：高流量面罩吸氧，使PaO2大于92mmHg气管插管指征：呼吸抑制、大量出汗，严重高碳酸血症、严重的烦躁不安、对
11、抗面罩吸氧,创伤性心脏停搏,正确观察病人有无反应开放气道时用颈托，并注意气胸开胸心脏按压目标：及时复苏，争取时间，及早手术,妊娠伴心脏停搏,左侧卧，背部倒置大靠背椅，进行胸外按压减少潮气量分析病因（羊水栓塞、硫酸镁中毒、药物过量、其它意外伤害)剖腹产及新生儿CPR,严重低温,体温低于30，心脏停搏，脑功能明显受抑复温（43 NS 食道内注入或静滴150-200ml/h，吸入42 氧气），然后用EN等药物除颤急诊CPB伴严重挤压伤时，可能同时有高钾血症冰水淹溺时，需注意有无酒精或药物、毒物过量,四、新思路,围停搏期（periarrest）两次ABCD复苏后综合症,围停搏期,ACS急性肺水肿休克中
12、毒史和电解质紊乱,有严重症状的心动过缓心动过速急性缺血性中风复苏后心律、心率和心功能,两次ABCD,第一次ABCDA. 无创开放气道B. 口对口或面罩人工呼吸C. 胸外按压D. AED，除颤3次,第二次ABCDA. 尽快气管插管B. 吸氧、机械通气、监测氧饱和度和Pet-CO2 （肺血流量） C. 静脉注射药物，心电图监护，呼吸血压监测D. 鉴别病因并作相应治疗,5Hs低血容量（hypovolemia）低氧血症（hypoxia）酸中毒（hydrogen ion-acidosis）高钾/低钾血症(hyperkelemia/hypokelemia)低温/高温(hyperthermia/hypoth
13、ermia),5Ts中毒（tablets）心脏填塞（temponede）张力性气胸（tension pneumothorax）冠脉栓塞（thrombosis coronary）肺栓塞（thrombosis pulmonary）,复苏后综合症（postresuscitation syndrome）,再灌注衰竭再灌注损伤复苏后SIRS和MODS缺血性代谢的脑中毒凝血障碍,最低限度降低复苏后心功能下降,减少心脏停搏时间与CPR时间运用无 、 受体功能的血管加压素，减少心肌耗氧和缺血性损伤选择最佳除颤能量和波形防治再灌注损伤（抗氧化剂等）保护心肌（浅低温可使室颤阈下降）心肌缺血预适应,脑复苏,CPR
14、期间维持相对高的血压CPR 期间血液稀释、轻度低温（3234）维持12hs心肺复苏后运用溶栓药物，改善高凝状态抗氧化剂（Tempol)、自由基清除剂急诊低温CPB高压氧（适于持续性植物状态）,复苏中的低温治疗,院内、 外VF或心律失常性停搏ROSC后不清醒，低温3234C（1224h)冰帽、冰毯、冰袋、风扇4 C类晶体30ml/kg静滴30min5 CNS100ml/kg/min鼻腔灌注，降海马温度超冷液体线圈插入动脉胃中灌冰浆或肺中泵入携氧氟碳浆CPB血管内热交换装置,五、心肺脑复苏中的道德观念,能否不进行CPR？何时终止复苏？DNAR（do not attempt resuscitation)在转运途中坚持CPR者，送到医院后应继续复苏。至少两位医师（其中一位经过特殊培训）观察病人是否处于终末状态或植物人状态。,谢 谢！,
