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1、1,心肺脑复苏,CPCR,北京市口腔质控中心北京市急诊质控中心,2,复苏伦理学问题,伦理学原则临终遗嘱和生存意愿病人自决权法令1991决策代理人伦理委员会无效原则生存期和生存质量不开始CPR标准病人有DNAR不可逆死亡体征：尸僵、断头或尸斑预测不能得到生理性益处,3,院内复苏的伦理学问题,治疗分级积极的紧急复苏重症监护和长期生命支持一般治疗一般护理终末期治疗撤销生命支持医生和病人家属一致认为治疗目标不能实现脑死亡,4,所有决定的制定都开始于医生依据对病情的深入判断所提出的建议。病人和他们的代理人有权根据他们相关的利益、风险和经费负担情况，选择合适的意见。病人也不能要求医生提供那些违背他们自身伦
2、理原则的治疗。对不可治愈疾病的晚期病人应当保证他们治疗的舒适性和尊严,5,死亡,临床死亡标志呼吸心搏停止特点可逆生物学死亡标志脑死亡特点不可逆临床死亡向生物学死亡发展,6,心脏骤停,未预料的停搏,刚刚的停搏,7,心跳骤停的心电图分型,心室颤动(VF、VT)一般死亡中占30%猝死中占80-90%。心脏电机械分离(PEA)心脏处于“极度泵衰竭”状态心室停搏心肌完全失去电活动能力,8,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,9,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,10秒 脑氧储备耗尽20-30秒 脑电活动消失4分
3、钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时 脑组织均匀性溶解,10,时间就是生命,早期复苏的目的：减少有害物质产生的时间,11,心肺复苏术2010 CPR 指南,12,病人及抢救人员分类,病人分类CollapseUnconsciousness抢救者分类Lay rescuerHealthcare Provider,13,1-评估意识及呼救,判断现场安全性判断病人意识操作要领判断指标”EVM”,呼救！,14,2-开放气道“A”,*被推荐的开放气道的方法必须是简单、安全、易学和有效的，仰头举颏法满足这一要求,仰头举颏法推举下颌
4、法,15,3-呼吸“B”,评估呼吸观看胸廓及口鼻评估时间不大于10秒,16,4-人工通气,Lay rescuer只要你不能确定病人是否有正常呼吸Healthcare Provider只要你不能确定病人有适当的呼吸在开放气道的前提下,17,5-判断心跳是否停止,动作要领甲状软骨旁开 2-3厘米胸锁乳突肌内侧注意事项10秒内完成,18,6-胸外心脏按压,按压胸骨下段，两乳头连线之间,19,有效的按压是以产生股动脉和颈动脉搏动作为标准的,动作要领准确、笔直、用力频率 100bpm深度5cm按压/放松1:1放松程度完全,20,按压/呼吸比例及人员更换,成人全部、小儿单人复苏按压：通气=30:2婴儿、小
5、儿双人复苏按压：通气=15:2建立人工气道的复苏按压 100次/分通气 1012次/分每5个循环（约2分钟）人员交换,21,7-除颤 “D”,Collapse早期除颤每次除颤次数除颤1次CPR2分钟后Check能量单向波 360J双向波 150200J(方波） 120J(线性波形）儿童2-4J/kg,22,影响除颤效果的因素,除颤时间电极位置及大小电能及胸阻抗除颤波型,23,高级气道-保证通气质量,临时气道食管-气管联合气道喉罩气管插管气管切开,进行连续不停的心脏按压，以1012次/分进行通气,24,2010指南调整及重点,25,新指南中BLS的几个变化,进一步简化，去除“看听感觉”胸外按压频
6、率：约100bpm 至“至少100bpm”按压深度由4-5cm 至“至少5cm”流程：由ABC 至 “CAB”,淡化气道和呼吸进一步强调按压的重要性,26,非专业施救者成人心肺复苏,27,医务人员基础生命支持,28,复苏成功(ROSC),脉搏和血压PETCO2 突然持续增加（通常 40 mm Hg）自主动脉压随监测的有创动脉波动,29,成人高级生命支持流程,30,心血管急救成人生存链,立即识别心脏骤停并启动急救系统 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3. 快速除颤4. 有效的高级生命支持5. 综合的心脏骤停后治疗,氧气疗法的临床应用,生命之气,氧气,氧气的特性,分子式O2分子量31.99分压15
7、8mmHg空气中含量21%密度1.32kg/m3,氧气疗法的科学基础,机体对低氧血症的反应,急性缺氧呼吸加快心率增快、心输出量增加慢性缺氧血红蛋白代偿性增加,低氧的定义,在海平面呼吸含21%氧气的空气时，动脉血氧分压低于60mmHg低氧血症伴高碳酸血症低氧血症不伴高碳酸血症,低氧原因,环境中吸入气氧浓度下降肺泡高碳酸血症所致低通气,V/Q比例失调动静脉分流弥散功能障碍,乏氧性缺氧 循环性缺氧血液动力学性缺氧组织性缺氧,缺氧,*任何原因导致的组织中氧气含量的降低（线粒体中的氧分压7mmHg),氧气是药物吸氧是治疗,注意,吸氧疗法的选择,氧疗器材鼻管,橡胶或塑料管，在前端有开口。成人12-14F，
8、小儿8-10F插管方法：润滑选择鼻孔插入导管至咽后部适应范围呼吸情况稳定的病人，高通气或低通气均可以影响氧浓度2-5L/min（FiO2 0.22-0.24）并发症导管脱出或异位鼻粘膜损伤,氧疗器材鼻塞,1929年发明双鼻吸氧导管可以快速安放病人感觉舒适可适用与成人、小儿和婴儿2-5L/min(FiO2=0.22-0.26);10-15L/min(0.35-0.44)缺点流量不足导致病人缺氧流量过大导致病人鼻粘模受损耳廓压伤,氧疗器材鼻罩,固定与鼻子下放，鼻罩中可存储少量混合气体需要氧气流量应当5L/min2-5L/min(FiO2=0.22-0.3)优点：比鼻导管舒适缺点：吸入气氧浓度虽病人
9、呼吸频率和深度而变化,吸氧器材无储气囊面罩,病人接受的是混合气体（氧气和空气）戴于病人口、鼻上氧气流量需5L/min长时间使用病人感到不适和局部燥热适用于5-10L/min(FiO2=0.3-0.6)不良反应局部皮肤压伤昏迷病人呕吐误吸,吸氧器材有储气囊面罩,高吸入气氧浓度（15L/min FiO2=1.0)储气囊约为600ml两种类型部分重复呼吸面罩完全无重复呼吸面罩,定浓度吸氧器材,面罩气囊（呼吸球）FiO2=0.9-1.0可以加压通气，适用于呼吸心脏骤停的病人长时间使用病人觉不适必须有人固定语言、进食受限温秋里（Venturi)面罩吸入气氧浓度可以调节（FiO2=0.24-0.50)使用
10、方便可以同时使用雾化治疗,47,人工气道,口咽气道适应症用于意识障碍但有有效自主呼吸的病人主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞为清除口腔中的分泌物提供条件操作方法：将导管倒置放入口腔旋转前送至咽后部,48,49,50,人工气道,鼻咽气道适应症意识障碍但有有效自主呼吸的病人特别 有抽搐和牙关紧闭的病人主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞为清除口腔和咽部以及气道内的分泌物提供条件操作方法将鼻腔及导管润滑后插入,51,气管插管的优越性,有气囊的气管插管可以防止发生误吸可以使包括气管、支气管的吸引成为可能没有造成胃胀气和返流的可能可以保证气道的持续开放，避免阻塞可以经此提供一定的气道内药物,52,
11、气管插管的适应症,机械通气支持气道保护保持气道通畅麻醉与手术气道吸引,53,气管插管,物质准备负压吸引器和吸痰管 连接负压吸引装置，并准备好三种吸引头麻醉喉镜手柄 检查电池是否有电及灯泡是否安装好麻醉喉镜叶片 根据分为弯镜铲和直镜铲，根据操作者的习惯以及病人的情况选择镜铲,54,气管内导管 根据病人的性别、身高选择导管导丝 将导丝润滑后插入导管，导丝头不得超出导管头简易呼吸器氧气 复苏药物及其他急救设备各种复苏药物，如肾上腺素、阿托品等除颤器,55,经口气管插管直视下插管,插管难易程度的判断根据病人咽部结构的可视程度将病人分为四级级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门及咽腭弓级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门级：可以看到软腭、悬雍垂根部级：只能看到硬腭,另一种判断方法是看病人颈部过伸时下颏至甲状软骨的距离小于三指为困难插管者,56,经口气管插管直视下插管,57,58,经口气管插管直视下插管,注意事项做好充分的急救和无创加压呼吸准备彻底清除口腔中的分泌物导丝头不得超出导管的前端防止损伤牙齿，如有牙齿脱落一定找到导管不能插入过深确定导管在气道内气囊压力不能过大或过小,球囊面罩通气,59,60,谢谢倾听,
