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1、心肺脑复苏、急救药物及合理应用,第四军医大学唐都医院 任静,定义： 又称心源性猝死，指急性原因导致的心脏突然停止搏动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血，缺氧。,心脏骤停（Cardiac Arrest, CA）,最新统计数据显示，我国每年死于心脏骤停的人数约为54.4万人。,病 因,一 心源性原因：冠心病（最为多见）、心肌炎、心肌病、心瓣膜病、心包填塞、某些先天性心脏病（心梗）二 非心源性原因：1 呼吸停止：窒息2 严重的电解质与酸碱平衡失调3 药物中毒或过敏4 电击、雷击或溺水5 麻醉和手术意外6 原因不明,临床表现与诊断 临床表现：1、意识突然丧失或伴有短阵抽搐。2、脉搏扪不到，血压测不出
2、。3、心音消失。4、呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发 生在心脏骤停后30秒内。5、瞳孔散大。6、面色苍白兼有青紫。诊断：意识丧失伴以大动脉搏动消失。,类型 ：心室纤维颤动：最常见，心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动，频率为200-400次/分，心电图上QRS波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波，复苏成功率最高。心跳完全停止：心脏处于毫无收缩的完全停止状态，心电图记录称一直线。心电-机械分离 ：心肌断续出现慢而微弱收缩，心电图可呈缓慢矮小、宽大畸形的心室自主节律，频率小于20-30次/分，但无心搏出量。为死亡率极高的一种心电图表现。,历 史,1956年Zoll提出体内电击除颤法。 1
3、958年美国Peter Safar发明口对口人工呼吸法，并被确定为呼吸复苏的首选方法。1960年Kouwenhoven等人发表有关胸外心脏按压的文章，首先创立并倡导不开胸心脏按压术,开创了以胸外心脏按压为基础的心肺复苏术.20世纪70年代扩展心肺复苏到心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation，简称CPCR)。心肺复苏过程中越来越重视脑保护和脑复苏，以强调保持完善的脑功能的重要性。心肺脑复苏是现代急诊医学的重要组成部分。,心肺脑复苏,心肺复苏（简称CPR，即Cardio-Pulmonary Resuscitation），当人突然发生心跳、呼吸停止时
4、，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏.20世纪70年代扩展心肺复苏到心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation，简称CPCR)。心肺复苏过程中越来越重视脑保护和脑复苏，以强调保持完善的脑功能的重要性。是针对濒死病人最基本、最重要而且最紧迫的医疗急救技术，无论内外妇儿、医生护士或者普遍市民，统统都应该熟练、正确地掌握。,心脏骤停对人体造成的危害,10-20秒钟 意识丧失20-40秒钟 呼吸停止60秒钟 瞳孔散大1分钟以上 脑细胞损伤4-6分钟 脑细胞发
5、生不可逆的死亡,心肺复苏的意义,心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。,心肺脑复苏步骤,基础生命支持BLS通过徒手操作，保持心脏有一定的输出量，供应重要脏器已氧合的血液。进一步生命支持ACLS在继续基础生命支持的基础上，由专业人员应用器械和药物进行抢救，包括建立静脉通道，纠正心律失常和药物治疗，以尽快恢复自主心跳和呼吸。延续生命支持PLS复苏后，在急诊抢救室或监护室中进行，不但要保
6、持呼吸和循环功能正常，维持全身内环境的正常，并且直到病人神志恢复或放弃治疗。,心肺脑复苏纲要,是指专业或非专业人员进行徒手抢救A Airway 开放气道B Breathing 人工呼吸C Circulation 人工循环心肺复苏简称为CPR（Cardiac Pulmonary Resuscitation）又译为现场急救或基础生命支持(Basic life support，BLS)。目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始。,基础生命支持,到达患者身边首先确定环境是安全的你自己不想成为一名受害者,首先确定周围环境安全,心跳呼吸停止的判断,迅速判断判断患者有无反应判断有无呼吸
7、判断有无心跳院内急救略有区别应避免不必要的延误:找听诊器听心音、量血压、接ECG、检查瞳孔等,判断患者有无反应,循环停止10s， 大脑因缺氧即昏迷 故意识消失， 当为首要表现 判断方法: 拍打或摇动 大声呼唤不要摇晃病人的身体或头部,判断有无呼吸,方法:耳面靠近患者口鼻感觉气息眼睛同时观察胸廓隆起听有无气流呼出声音时间不超过5秒钟心跳停止者多无呼吸偶有异常或不规则呼吸，或有明显气道阻塞征,判断有无心跳,触摸颈总动脉搏动时间不超过10秒钟！,心肺复苏体位,为使复苏有效，必须使患者仰卧在坚实的平面上(背靠坚硬地板或垫硬板)，头不可高于胸部，要与躯干呈水平位，解开衣领及裤带。,A（Airway）：保
8、持呼吸道通畅 是人工呼吸先决条件,1. 仰头抬颏法,只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响BLS的开始,2. 托下颌法,3. 仰头抬颈,昏迷后舌根后坠气道梗阻,仰头抬颏法,（无颈椎损伤者）,（疑有颈椎损伤者）,托下颌法,仰头抬颈,B（Breathing） 人工呼吸,吹气时间宜短:持续2秒以上潮气量10ml/kg(约7001000ml)1200ml频率:10次/min(45秒/次)儿童1次婴幼儿次 胸部抬起为有效标志,口对口吹气的方法 在保持气道开放的同时，抢救者用压在患者前额的手的拇指和食指，捏住患者的鼻孔，以防吹气时气体从鼻孔溢出。同时，深呼吸再深吸一口气后，用双唇包严患者的口唇，以防
9、漏气，然后缓慢而持续地将气体吹入。连续进行两次充分吹气。第一次吹气完毕，应抬起嘴，手松开鼻，并侧转头吸入新鲜空气，同时观察患者胸部。,C (Circulation)循环支持,心前区叩击：一手放在心脏按压部位，一手用拳打，缺血缺氧导致的心脏骤停及8岁以下的儿童不适宜叩击。 胸外按压：在患者胸骨适当位置按压，使其下限压迫心脏，使心脏有规律的舒缩，从而向外泵血，形成血液循环。正确的操作可使心排出量达正常时的1/4-1/3，脑血容量达正常的30%，可保证机体最低限度的需求。,胸外心脏按压部位：为胸骨中下1/3交界处，胸廓正中，乳头线之间；手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上4cm(两横
10、指),手法:掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁下压要用力垂直向下，身体不要前后摆动不要冲击式猛压猛放有规律，稳定的进行按压,3.5cm(1.52inch),按压幅度:.5cm频率:100次/min按压/人工呼吸比:30:230次中间不换手,注意事项,1. 按压部位、姿势要正确；2. 按压应平稳、规律，用力要均匀、适度 3 . 心脏按压必须同时配合人工呼吸。一人单独操作时，可先行口对口人工呼吸2次，再作胸外心脏按压30次/分；如两人操作，则一人先做口对口人工呼吸1次，另一人做胸外心脏按压5次，如此反复进行；,4. 操作过程中，救
11、护人员替换，可在完成一组按压、通气后的间隙中进行，不得使复苏抢救中断时间超过57秒。但胸外心脏按压最好一人坚持1015分钟，不要换人过勤；5. 按压期间，密切观察病情，判断效果。胸外心脏按压有效的指标是按压时可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压mmHg,有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸。 6病人头部应适当放低以避免按压时呕吐物反流至气管，也可防止因头部高于心脏水平而影响血流。,CPR的并发症,肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。,检查生命体征,30:2=一个循环按压5个循环后，检查生命体征检查呼吸，用食中指触摸颈动脉，不要同时触诊两侧颈动脉，以防影响血液循
12、环,期心肺复苏的停止和持续,效果判断：瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸 1.有效：瞳孔缩小，对光有反应，面色转红，神志渐清，脉搏在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸。 2.停止：能摸到颈动脉，桡动脉在50次/分以上。 3.停止复苏的条件：患者已恢复自主呼吸和心跳确认已死亡，指征：深度昏迷、无意识；无自主呼吸；心肺复苏抢救持续1小时以后，心电活动不恢复；瞳孔固定性散大30分钟以上。,2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。此指南重新安排了CPR传统的三个步骤, 从原来的A-B-C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。,心肺复苏程序：
13、A-B-C更改为C-A-B,2010新,2005旧,胸外按压(C)开放气道(A)人工呼吸(B),胸外按压(C),评估呼吸开放气道(A),人工呼吸(B),更改理由,1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，对抢救有重要意义。 2、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。 3、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。 4、不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸这点应该明确。,按压频率,2010新,2005旧,按压频率至少为
14、100次/分保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断,以每分钟大约100次 的频率按压,更改的理由,心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否自主循环（ROSC）以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。给予更多的按压可以提高存活率。不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能的减少中断的时间和次数。,按压幅度,2010新,2005旧,成人胸骨按下至少5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之 一（婴儿大约为4厘米， 儿童大约为5厘米）,成人胸骨按下约45厘米；婴儿和儿童将胸部按下胸部前后径的三分之一或一半,更改的理由,研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。05指南虽然建议“用力按压
15、”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部,新指南更强调胸外按压的重要性,2010新,2005旧,1、对经过培训以及未经 培训的施救者，都要强 调胸外按压2、未经培训的施救者实施 单纯胸外按压的CPR即 “用力按，快速按”3、医务人员仍建议同时给予按压和通气，按压和通气比例按照30：2进行4、在到达抢救前，抢救者应持续实施CPR,没有针对经过培训和未经过培训的施救者给出不同建议,取消“看、听和感觉呼吸”,2010新,2005旧,取消程序中在开放气道后“看、听和感觉呼吸”一评估环节”,“看、听和感觉呼吸”用在开放气道后评估呼吸,2010年国际心肺复苏指南,1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，
16、以免影响救治。2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。人工呼吸与胸外按压比例为2:30。有条件要及早实施体外除颤。,指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病。 其中主要包括氧疗、建立人工气道、循环支持和药物治疗。,进一步生命支持ALS,五、药物治疗： 目的：是增加心肌血液灌注量、脑血流量；减轻
17、酸血症，使其它血管活性药物能有效地发挥作用；,常用药物：1.心脏兴奋药：肾上腺素、异丙肾上腺素、氯化钙2.缓冲药：心脏停搏后，由于体内进行无氧代谢，酸性代谢产物增多，需要碱性药物进行酸碱平衡碳酸氢钠、乳酸钠。3.抗心律失常药利多卡因、阿托品4.呼吸兴奋药：兴奋呼吸中枢，使自主呼吸尽快恢复尼可刹米（可拉明）、洛贝林（山梗菜碱）、贝美格（美解眠）,肾上腺素(adrenaline, AD),肾上腺素：、受体激动剂，对1 、2受体无选择性。心脏：激动心脏1 受体，使心肌收缩力加强，收缩时间缩短，心率加快，传导加速，增加心肌血液供应，且作用迅速，是一个强效的心脏兴奋药。心脏毒性：较大剂量或静注太快可以提
18、高心脏的自律性，产生心率失常，出现早搏或室颤。全麻药氟烷可使心脏对肾上腺素的敏感性增加，因此氟烷麻醉过量时引起的血压下降，禁用肾上腺素抢救，以免引起肾上腺素的心脏毒性。）,适应证,促进心肺复苏公认的首选药物使用有标准剂量和大剂量之分标准剂量:1mg大剂量0.10.2mg/kg(大剂量肾上腺素可提高复跳率,但不一定增加存活率，仍有争议)心搏骤停(每35min一次),用标准剂量与大剂量肾上 腺素的存活率比较,作者 大剂量 大剂量/标准剂量 P值 (出院% ) Lindner 5mg 14/5 NSStiell等 7mg 3/5 NSCallaham等 15mg 1.7/1.2 NSBrown等 0
19、.2mg/kg 5/4 NS,给药途径,不主张心内注射并发症多，（易引起气胸、心肌损伤）且影响心外按压。除非心内按压或无其他途径中心静脉注射1mg(1次/35min)气管内注射23mg稀释至10ml生物利用度好,起效时间与静注相似,利多卡因,利多卡因为对抗各种心律失常的首选药物标准剂量：0.5-1mg/次大剂量：0.1-0.2mg/Kg.次,胺碘酮,主要适用于室颤 ，初始计量为300mg胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。,碳酸氢钠,纠正酸中毒大量输NaHCO3危害：CO2进入心肌细胞，加重心肌酸中毒降低心肌收缩力； CO2可通过血脑屏障使脑脊液中PH更低;细胞内Na+增加，引起
20、心脑细胞水肿。如果心肺复苏及时，充分通气，则无需给予碳酸氢钠，否则根据动脉血气分析用药。酸碱度(pH)，参考值7.357.45。7.35为酸血症，7.45属碱血症。,适应症：明确的代谢酸中毒及高血钾证据心肺复苏超过10分钟注意事项过量所致代谢性碱中毒引起低钾血症及氧离曲线左移,组织摄氧减少宜同时进行过度通气,阿托品,药理直接抑制迷走神经,增强窦房结自律性，加速房室结传导适应证心动过缓,I度房室传导阻滞,II度莫氏 I型房室传导阻滞,心动过缓型心跳停止,剂量0.51.0mg,iv. 3-5min后可重复一次总量23mg(0.030.04mg/kg)0.40.5mg,不起作用或反使心率减慢(小剂
21、量可产生中枢或周围副交感神经作用)剂量太大可发生心动过速,冠心病人引起 心肌缺血气管内注射12mg稀释至510ml,起效时间 与iv相同,心室停搏与电机械分离：肾上腺素1mg，每3-5分钟重复一次 +阿托品1mg，每3-5分钟重复一次室颤：肾上腺素1mg，每3-5分钟重复一次 +胺碘酮300mg，每3-5分钟重复150mg（或利多卡因50100mg，每3-5分钟重复）,用药参考,脑复苏,定义防治心跳停止后缺氧性脑损伤称为脑复苏防治脑组织肿胀,减轻或避免脑组织的继发性损伤,促使脑组织成活脑缺氧体征 CPR成功后出现 体温升高,肌张力增加,痉挛,抽搐,惊厥,昏迷,脱水利尿药速尿2040mg 静注
22、20%甘露醇0.51.0g/kg 静滴应用时间脱水治疗持续57天,脑水肿第34天达高峰,二、亚低温作用降低组织细胞耗氧量,降低代谢率体温每降低1度,氧耗下降6.7%, 颅内压下降5.5适应证循环停止时间4min,体温开始升高, 肌紧张及痉挛方法头部重点降温（冰帽），冰毯,，医务人员都以团体形式工作,进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作例如:一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器 (AED) 并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。,提高抢救成功率的主要因素,1、将重点继续放在高质量的CPR上 2、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分） 。3、胸骨下陷深度至少5 4、按压后保证胸骨完全回弹 5、胸外按压时最大限度地减少中断,Thank You !,
