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1、武汉总医院感染控制科靳桂明,心胸大血管外科感染的防治,抗生素,披着消炎药外衣的“致命武器”:中国式滥用,北京大学临床药理研究所副所长，肖永红2004年起：卫生部全国细菌耐药监测网建立（负责人）中国每年生产抗生素原料大约21万吨，除去原料出口(约3万吨)外，其余18万吨在国内使用(包括医疗与农业使用)，人均年消费量在138克左右这一数字是美国人的10倍。 感染虽然仍在威胁着我们的健康与生命，但毕竟已不是国人死亡的首要病因，其药费却仍占首位，那就难以解释了。,全球关注的细菌耐药问题,多重耐药沙门菌 产超广谱-内酰胺酶细菌ESBLs氟喹诺酮耐药大肠杆菌三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌氟喹诺酮/头孢他啶/
2、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌,湖北地区ESBLs菌株检出率（%）,湖北地区MRSA 检出率（%）,内 容,二、心胸大血管外科抗生素预防性应用,三、心胸大血管外科抗生素治疗性应用,一、抗菌药物概述,资料来源：应用抗菌药物防治外科感染的指导意见、抗菌药物临床应用指导 原则、抗菌药物治疗学、临床抗感染药物治疗学、手术 部位感染最新措施建议（2011年美国外科年鉴）、热病,抗 菌 药 物 概 述,抗菌药物的分类及各类抗菌药物的比较,1.-内酰胺类2.氨基糖苷类3.四环素类4.大环内酯类5.氯霉素类6.糖肽类7.林可霉素类,8.喹诺酮类9.多粘菌素类10.磺胺类11.硝基咪唑类12.硝基呋喃类13.其他,
3、各种头孢菌素的抗菌谱比较,各代头孢菌素抗菌活性比较,第三代头孢菌素比较,几种强有力广谱抗菌药物的比较,喹诺酮类药物,AUC,Cmax,Cmin,T1/2,PK参数,PK/PD理论与抗菌药物的合理应用,MIC,MBC,PD参数,PAE,PK/PD,AUC/MIC,根据PK/PD特点选药,抗菌药物,浓度依赖型,时间依赖型,Cmax/MIC依赖型： Cmax/MIC10 效佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此，每日一次用药。AUC/MIC和峰浓度依赖型：AUC0-24h/MIC125和Cmax/MIC10效佳），喹诺酮类药物属此类。,浓度依赖型抗菌药物,四种喹诺酮类药物在肺等组织中的药物浓度与血浆浓度之
4、比大于1,四种喹诺酮对肺炎链球菌的PK/PD参数,时间依赖型抗菌药物,抗菌作用主要决定于药物浓度超过MIC的时间，即TMIC越大,抗菌作用越好。如内酰胺类。只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间（TMIC）超过给药间隔的40%（如青霉素，每天三次，间隔时间8小时， 8小时的40%为3.2小时）至50%（头孢类），才能较好地发挥药效作用。,如何使-内酰胺类达到最大药效？,增加剂量,多次给药,延长输注时间,？,！,！,头孢他啶,2g,q8h 和 1g,q8h 比,峰浓度有所增加，但疗效并未成倍增加，因为TMIC没有增加,-内酰胺类关注对细菌作用的时间,剂量和给药间隔不变,输注时间：0.53h
5、,TMIC延长3040,如何使-内酰胺类达到最大药效？,时间与浓度依赖性抗菌药物的区分,心胸大血管外科抗生素预防性应用,手术部位感染（surgical site infection,SSI):是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官脓肿、腹膜炎。定义的描述，涉及了手术操作过程中的不同组织层和器官感染。但其比“手术后感染”的概念要窄，因其未包括那些发生在术后、但与手术操作没有直接关系的感染，如术后卧床期间发生的肺炎、长时间留置导尿引起的尿路感染等。,不同切口感染率,类切口：1%类切口：7%类切口：20%类切口：40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,脓胸,
6、各类血管造影术及血管栓塞术、射频消融术、扁桃体手术、经肠镜和胃镜操作的手术，包括阴道侧切不填写切口等级和愈合等级，但按类切口手术管理。,清洁大手术，如：开颅手术、心脏和大血管手术,有植入物的手术，如：心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术,有明显感染高危因素，如:高龄（70岁)、糖尿病、免疫功能低下、器官移植、营养不良等,类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术,具体适应症,涉及肺、食管及心内膜炎手术不属于清洁手术,如何选择预防用抗菌药物？,该手术的常见感染病原菌,抗菌药物的抗菌谱,抗菌药物的药代动力学,抗菌药物的不良反应,常见手术预防用抗菌药物表,多中心的心脏血管外科资料 , 70.1%的心
7、脏手术与 89.1%的血管手术,仅用头孢唑啉预防感染。,Bratzler, D.W., et al., Use of antimicrob-al prophylaxis for major surgery: base-line results from the National Surgcal Infection Prevention Project. Arch Surg, 2005. 140(2): p. 174-82.,头孢菌素过敏,预防应用抗菌药物的方法,给药时机：,内酰胺类抗菌药物应在切开皮肤前30min开始给药，喹诺酮类应提前2h,一般应经静脉给药，且应于30min内滴完，,术中用药
8、：,手术时间延长至3h以上，或失血量超过1500ml,应补充一个剂量。头孢曲松无需追加剂量。,抗菌药物应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC, et al. NEJM 2008;326(5):281286,细菌 污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药4872 h,数小时,从数小时到十数小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,预防用药持续时间,清洁切口 不用或者单剂量的使用
9、1次即可清洁污染切口 24h，必要时可延长48h感染手术 抗感染治疗原则使用抗菌药物。用至体温正常、症状消退后72-96小时,但心胸大血管外科情况比较特殊，国内大多数专家认为术后预防性抗生素应用至引流管撤除为妥，据美国2965所医院心脏血管外科的资料,心脏手术预防性抗生素平均应用时间为34.3 h,大血管手术平均应用时间为44.81。美国卫生系统药师学会制订的指南推荐用药应持续至术后72 h。,1 Bratzler DW, Houck PM, Richards C, et al. Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: basel
10、ine results from the National Surgical Infection Prevention Project. Arch Surg, 2005, 140: 1742,对于神经外科手术、胸科手术、结直肠癌手术、胃及结直肠手术 、心血管手术 以及穿透性腹部创伤手术等抗生素使用时间超过24小时并没有附加益处。延长抗生素使用时间不仅使直接费用增加、而且还与获得性抗生素耐药的增加相关。,Fujiwara K, Suda S, Ebina T. Efficacy of antibiotic prophylaxis in clean neuroSurgical operations
11、: a comparison of seven-day versus one-day administration. No Shinkei Geka 2000; 28:423-427.Wertzel H, Swoboda L, Joos-Wurtemberger A, et al. Perioperative antib-otic prophylaxis in general thoracic surgery. Thor Cardiovasc Surg 1992; 40:326-329.,胸腔闭式引流术，抗生素的预防性应用至什么时候呢？是否也需用至拔除引流管？,短程预防用药的优点：减少发生不良
12、反应的机会；不易诱导耐药菌的产生；减轻病人的经济负担；减少护理工作量。,预防SSI的其它措施,1、缩短术前住院时间：减少等候手术期间医院内固有致病 菌定植于病人的机会；2、做好术前准备工作：使病人处于最佳状态，如控制糖尿 病，改善营养不良状况，积极治疗 原有感染等。3、正确的脱毛备皮： 手术室即时剃毛,剪毛、脱毛优于剃,备皮方法与感染率的关系,方 式 感染率备皮方法剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间 前1晚剪/剃毛4.0% 术前即刻剪毛1.8%,预防SSI的其它措施,4、手术中严格的无菌操作，彻底止血，SSI与失活
13、组织多少，残留异物、血块、死腔等密切相关；,5、可放可不放的引流物尽量不放，能密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。但长时间放置引流物并不是持续性应用预防性抗菌药物的指征！,医生面对病人状告医生日见增多的社会现实，采取“自我保护”措施，使用抗菌药物宁松勿紧，宁多勿少，宁贵勿贱，疗程宁长勿短，本意是不留“把柄”，实质上恰恰是损害了病人的利益。,心胸大血管外科抗生素治疗性应用,一、心胸外科常见的感染种类及病原菌,1、浅表切口感染：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。,2、胸膜感染：革兰阴性杆菌为主,大肠杆菌及铜绿假单孢菌较为常见,其次有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和厌氧菌等。,3、纵隔感染：
14、以金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。,心胸大血管外科抗生素治疗性应用,一、心胸外科常见的感染种类及病原菌,4、肺炎：手术后肺部感染主要为革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、黏质沙雷菌等) ,其次是革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌等) ;约1 /5的患者是二种或二种以上细菌引起的混合感染。,5、呼吸机相关肺炎：主要病原菌有不动杆菌属、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、肠杆菌属、假单胞菌属(主要是铜绿假单孢菌) 、克雷伯菌属、真菌等,其中以革兰阴性杆菌为主,占2 /3。,6、感染性心内膜炎：自体瓣膜心内膜炎（NVE）和人工瓣膜心内膜炎（PVE）的病原菌分布不
15、同。,典型病例：女，1岁，上呼吸道感染,(1)无水头孢唑林钠 1g +地塞米松注射液 3mg 静脉滴注 1次/日(2)注射用阿莫西林钠/舒巴坦钠 0.75g 静脉滴注 1次/日,二、心胸外科抗菌药物的经验性应用,经验用药（随意用药）,二、心胸外科抗菌药物的经验性应用,经验用药（随意用药）,二、心胸外科抗菌药物的经验性应用,一般首选 内酰胺类抗生素 ,尤其是头孢菌素 ,必要时与氨基糖苷类联用。,纵隔感染和呼吸机相关性肺炎首选头孢吡肟静脉点滴 ,每 8小时一次 ,每次 2 g;或哌拉西林 /他唑巴坦静脉点滴 ,每 8小时一次 ,每次 4.5 g或美罗培南静脉点滴 ,每 8小时一次 ,每次 1 g;
16、,疗程可长达 2周。,二、心胸外科抗菌药物的经验性应用,感染性心内膜炎，当病原菌不明时，选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌属和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素：首选萘夫西林/苯唑西林 1.5g,ivdrip,q4h（有MASR感染的高危因素时可选用万古霉素 1g,ivdrip,q12h)+氨基糖苷类抗生素如庆大霉素 1mg/kg,ivdrip,q8h,二、心胸外科抗菌药物的经验性应用,心胸外科感染多见于肺部感染，个人推荐呼吸道喹诺酮（如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星）。同其他喹诺酮类药物相比有如下特点：对肺炎链球菌、化脓性链球菌和葡萄球菌属等革兰阳性球菌的抗菌活性增强；对支原体、衣原体、军
17、团菌以及脆弱拟杆菌等厌氧菌的作用增强；对需氧革兰阴性杆菌的作用与其他品种相仿；呼吸系统浓度较高；不良反应较其他品种少（加替沙星除外）,三、抗菌药物目标性应用,三、抗菌药物目标性应用,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）,多重耐药：-内酰胺类，氨基糖苷类，喹诺酮类，大环内酯类。耐药机制： 靶位青霉素结合蛋白（PBP）发生了变异； 产生大量的-内酰胺酶。,MRSA感染的药物治疗,万古霉素疗效肯定。时间依赖性抗生素为了减轻耳肾毒性，避免短时高浓度滴注，静脉滴注时间不应短于1h，如有可能可延长至2-4h。有条件时应进行血药浓度监测。,MRSA感染的药物治疗,替考拉宁：疗效同万古霉素，毒副作用小，半衰
18、期长（45-100h）。中枢感染无效。万古霉素可与磷霉素、利福平、氨基糖苷类、喹诺酮类合用。夫西地酸利奈唑胺,万古霉素与替考拉宁 是治疗耐甲氧西林金葡菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌。近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但对万古霉素处于“中介”状态者已有明显上升。上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染,产超广谱-内酰胺酶G-杆菌（ESBLs）,院内感染的主要原因与头孢菌素类的过度使用有关,产AmpC -内酰胺酶G-杆菌,ESBLs菌株治疗方法,不能使用-内酰胺类抗生素，（即使药敏结果示敏感）使用-内酰胺类抗生素+酶抑制剂氨基糖苷类、喹诺酮类头霉素类（头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦
19、）氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）最有效的是碳青霉烯类,产AmpC 酶G-杆菌感染的治疗,使用第四代头孢菌素，不能使用其他-内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素+酶抑制剂效果不佳碳青霉烯类氨基糖苷类、喹诺酮类根据药敏结果选用,铜绿假单胞菌,院内感染的常见致病菌耐药率高耐药机制复杂可选的药少治疗困难,铜绿假单胞菌感染的治疗,药敏试验指导用药酰脲类抗生素（哌拉西林）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）四代头孢喹诺酮类碳青霉烯类,鲍曼不动杆菌感染的治疗,药敏试验指导用药内酰胺+酶抑制剂类（头孢哌酮舒巴坦）氨基糖苷类（如庆大、妥布、阿米卡星，需联合应用）碳青霉烯类（泰能、美罗培南）,四、外科治疗,当感染需要外科手术时，应及时手术，否则即使应用再强有力的抗生素也不能控制感染。,纵隔感染和胸膜感染:在发生感染性积液时心内膜炎：瓣周脓肿、 心肌脓肿 、动脉栓塞、 瓣膜赘生物 1 cm、 血培养提示为 高耐药菌株或真菌感染 、心脏传导 功能障碍等,欢迎 指导,
