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1、压疮护理指引,存在问题,1、各种表格填写欠规范。2、压疮护理指引科内未培训，压疮专责护士、责任护士对压疮评估、申报、处理流程欠熟悉。3、已申报的压疮、难免压疮未及时登记转归。4、压疮专责组长、专责护士未及时跟进护理效果。,内容,1、压疮的定义、发生的危险因素2、压疮的分期、创面的描述、换药3、各种敷料的运用适应症4、申报流程5、压疮与营养6、哪些不是压疮,压疮定义,压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。,压疮发生的危险因素,内源性因素：移动能力受限，营养不良，合并糖尿病、心衰、尿毒症、大剂量激素治疗、COPD、恶性肿瘤、痴呆、
2、疼痛感觉减退，衰老的皮肤。外源性因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿,压疮发生的高危人群：1、老年人 2、瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者3、肥胖者4、意识不清和服用镇静剂5、长期卧床或瘫痪病人6、水肿患者,压疮发生的高危人群：7、发热患者8、疼痛患者9、大小便失禁患者10、限制活动：石膏固定、手术、牵引患者11、晚期肿瘤患者,压疮的易发部位,平卧位：易发于枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突、骶尾部、足跟及足趾处侧卧位：易发于耳廓、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧及内外踝俯卧位：易发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、肋缘突出、髂前上棘、膝部和足趾部坐位：易发于坐骨结节,压疮发生危险的评估,第一
3、步 压疮风险表填写对象：新入院病人、大手术后、病情变化、高风险病人第二步 使用Braden计分表评分第三步 采用询问、观察和检查的方法现场评估第四步 累计感觉、潮湿、活动、移动、营养、 摩擦和剪切力分值，判断压疮发生 的危险程度。,压疮发生危险的评估,9分为压疮发生极高度危险,每天评估一次，符合条件就申报难免压疮。 10-12分为压疮发生的高度危险，每周评估三次。 13-14分为压疮发生的中度危险，每周评估一次。 15-18分压疮发生的轻度危险，每周评估一次。,压疮的分期,期压疮 皮肤完整，无苍白变化，指压不会变白的红斑印，发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围组织相比，皮肤发热或冰凉。,压疮
4、的分期,期压疮 部分真皮厚度缺失呈现为浅的开放溃疡，并且有粉红色的创伤部位，或呈现完整或开放的充血性水泡。,压疮的分期,期压疮 压疮创面失去全层皮肤组织，除了骨头肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。,压疮的分期,期压疮 失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露，可以直接看见或触摸到外露的骨或肌腱。,压疮的分期,组织损伤的可疑深度：局部皮肤完整或部分破损，出现紫色或褐红色，深部组织损伤可能难以检测出，受损软组织可能有疼痛、硬结、渗出、发热或冰凉。,压疮的分期,不可分期压疮 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、褐色）或黑色、黄褐色痂皮覆盖，只有腐痂或痂皮剥落，才能确定真
5、正的深度和分期。,伤口测量二维面积:长*宽 病人的头 长结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度 宽使用测量尺拍照 病人的脚,伤口基底颜色的评估,常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比 中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。举例：1、压疮伤口一半红色一半黄色描述为基底50%红色，50%黄色。 2、压疮伤口75%黄色，25%红色描述为75%黄红伤口。 3、压疮伤口全部黑色描述为100%黑色伤口。,压疮伤口渗液评估,干燥：没有可见的渗液；湿润：可见少量渗液，第一层敷料少量浸渍；潮湿：可见少量渗液，第一层
6、敷料大量浸渍；浸透：第一层敷料湿透，穿透至外层敷料；漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。,常见渗液颜色,淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤,伤口换药流程,评估病人：生理：病情，影响伤口愈合的相关因素。心理：心理状态，合作程度。知识：对伤口愈合的认知。环境：清洁、安静、明亮程度伤口评估：评估伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况,伤口换药流程,准备1、操作者：按要求着装，洗手，戴口罩。2、用 物：换药碗、弯盘、适量无菌方纱棉球、胶布、棉枝、无菌剪刀、无菌手套、治疗巾、测量工具，清洗液、亲
7、水敷料，必要时备培养管。3、环境：清洁、安静、开窗通风。4、病 人：查对，解释。,伤口换药流程,实施1、再次核对，确认患者。2、检查用物有无过期。3、清除敷料：取合适体位，充分暴露伤口，铺治疗巾，揭开外层敷料，内层敷料用摄子揭开。,伤口换药流程,4、清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用无菌方纱抹干（由内向外）。5、评估伤口情况，选择合适的敷料，固定。6、整理：病人清洁舒适、用物分类放置。7、压疮换药后填写伤口护理单。,各种敷料的选择,美皮康超薄型作用 1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈合
8、 2、减少伤口周围皮肤浸渍和再损伤 适用症1、少量渗出物伤口2、压疮的预防和治疗3、放射性皮肤损伤4、浅表烧烫伤,美皮康普通型 作用 1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈合2、减少伤口周围皮肤浸渍和再损伤 适用症 1、中量渗出物伤口2、压疮的预防和治疗3、放射性皮肤损伤4、浅表烧烫伤,美皮康有边型 作用 1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈合2、减少伤口周围皮肤浸渍和再损伤。 适用症 1、压疮预防和治疗2、动静脉溃疡3、糖尿病性溃疡4、急性伤口：皮肤损伤，创伤和术后伤口，烧伤,美清佳 作用 1、能够软化并易于清除坏死组织2、使用方便，不含防腐剂 适用症 适用于软化并清除伤口中的坏死组织,美诺佳作用 1
9、、保持伤口湿润，利于伤口愈合2、保护新生肉芽组织 适用症 适用于肉芽形成期和其他开放性伤口，如：压疮，动静脉溃疡糖尿病足，、度浅表烧伤，开放性外伤。,美即爽 作用 1、引流渗液，保持伤口适度湿润2、促进肉芽生长 适用症 适用于中等到重度渗出物伤口，如：压疮，动静脉溃疡，糖尿病性溃疡，供皮区，手术伤口和创伤导致的体表伤口。,银离子敷料持续释放银离子有效长达7天。既有杀菌，也有吸收渗液作用，最长可达7天换药1次。,感染伤口的表现：1、创面周围皮肤红肿、发热，按压有波动感。2、渗液呈黄色、绿色、脓性，渗液增多。3、分泌物有恶臭味。感染性伤口不要选用美皮康普通敷料（除了美皮康银离子敷料），特别是密闭式
10、的敷料，如有边型美皮康。,感染伤口的处理,1、感染性伤口，先用消毒、抗菌清洗液，由外向内清洗，再用生理盐水清洗干净伤口。2、剪去死皮、腐肉，或清创膏清去腐肉。3、局部外涂聚维酮碘软膏或SD银霜或银离子敷料。4、每天换药1-2次，银离子敷料3-7天换药一次。5、创面局部不主张使用抗生素。6、根据需要留分泌物培养。,分泌物留取培养方法,细菌培养结果,大部分为铜绿假单胞或绿脓假单胞菌感染，统称绿脓杆菌感染。,申报流程,难免压疮的申报流程护理组长或本病区专责护士评估病人符合申报难免压疮条件的高危病人填写难免压疮申报表，病区压疮专责组长或护士长核实、签名。护理组长写会诊单，一式两份一份随病历归档。 24
11、小时内上报护理部压疮小组，护理部压疮小组2名成员24小时内会诊同意申报后，做护理指导。病区压疮专责组长每周作护理指导。难免压疮申报表及会诊单复写件交大科护士长，大科护士长审核后把难免压疮申报表送回科室，会诊单复写件交护理部。 护理部压疮小组每2周跟踪会诊。会诊单一式两份，原件放病历，复写件交护理部。,申报流程,院内发生压疮院内难免压疮发生，当班责任护士填写申报表，上报护士长和压疮专责组长，24小时内上报压疮小组并请会诊，一式两份一份随病历归档，复写交护理部，与护理部2名压疮小组成员共同填写院内压疮分析表。压疮专责组长每周查房护理指导。护理部压疮小组每2周查房指导，作会诊记录。,申报流程,院外带
12、入压疮院外带入、期压疮，当班责任护士立刻填写报告表，报告本病区压疮专责组长或护士长。病区登记，72小时内上报护理部。压疮专责组长每周查房指导。,申报流程,院外带入压疮院外带入、期压疮，当班责任护士立刻填写压疮报告表，上报病区压疮专责组长或护士长。根据需要请会诊，会诊单一式一份。换药由压疮专责护士或压疮专责组长执行。压疮专责组长每周护理指导查房。,压疮与营养,一、营养评估1、体重实际体重占理想体重的百分比（%）=实际体重/理想体重X100%男性的理想体重（kg)=身高(cm)-105女性理想体重（kg)=身高(cm)-100结果判断：90-100%视为营养良好；80-90%为轻度营养不良；70-
13、79%为中度营养不良；0-69%为重度营养不良；110-120%为超重；120%为肥胖。,压疮与营养,2、血清白蛋白：35g/L为营养良好；30-34g/L为轻度营养不良；25-29g/L为中度营养不良;25g/L为重度营养不良。临床用作营养评价的指标还有血红蛋白、转铁蛋白、前白蛋白。营养不良易导致压疮，全身营养障碍、营养摄入不足压疮不易愈合。,压疮与营养,二、热量要求成年患者摄取热量必须为30-35kcal/(kg.d)三、危重疾病患者的营养摄入方式：管饲营养、静脉营养,压疮与营养,四、热量计算管饲营养：200ml粥油=70kcal 1ml匀浆膳=1kcal 500ml能全力=500kcal静脉营养：1g葡萄糖=4kcal 1ml 10%脂肪乳=1.1kcal 1ml20%脂肪乳=2kcal,不是压疮,百花争春,
