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1、压 疮 护 理 进 展,呼二罗青青,4,压疮概念,1,2,3,5,压疮影响因素、高危人群,NPUAP2007压疮新分期,湿性愈合的理论,处理方式,6,预防重于治疗,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达 11.6%。老年住院患者,发生率为10%25%，脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。,压疮概况,国内外对压疮的认识误差,皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用,1998NPUAP,2007NPUAP,而发生在骨隆突处的局限性损伤,Reason,Resul
2、t,身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死,压疮定义,压疮好发部位,仰卧位,侧卧位,俯卧位,损伤深层的皮肤,造成皮肤缺血性损害,损伤表皮,三力作用：,内在因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重等,外在因素,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,诱发因素,坐、卧的姿势，移动病人的技术,压疮影响因素,易发人群,高热,发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发
3、生于任何的压力源可以在数小时内发生,压疮的特征,淤血红润期,炎性浸润期,浅度溃疡期,坏死溃疡期,1998NUPUP压疮分期,2007NPUAP压疮新分期,不可分期,可疑深部组织受损期,期,期,期,期,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有渗液、潮湿、发热或冰冷。,可疑深部组织受损期,期压疮,皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常发生在骨隆突处等易受压部位）与周围组织相比，该部位可有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低,表皮和部分真皮缺损表现为完整的或开放的血清性水疱也表现为浅表的粉红色伤口创面周
4、围无坏死，无腐肉,期压疮,全层皮肤组织缺损可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露伤口床可能存在坏死组织或腐肉,期压疮,全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,期压疮,全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,不可分期,根据伤口的颜色分类,1、黑色期2、黄色期3、红色期4、粉红色期,新生上皮组织娇嫩，正在 爬皮阶段。,健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中,最佳伤口处理方案的步骤,传统伤口处理方法及弊病,方法：保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥病弊：伤口
5、脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤,传统伤口治疗干性愈合环境,现代伤口愈合理论：,伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境,有利于坏死组织的溶解 与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶 溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换 免疫细胞趋化因子，加速清创 维持创面局部微环境的低氧状态 有利于细胞的增殖分化和移行 维持细胞和酶的活性 细胞的快速移行 保留渗出液内的生长因子并促进其释放 刺激成纤维细胞增生 巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂,相对低的氧分压，促进血管和肉芽组织的形成研究发现，当伤口使用康惠尔溃疡贴时，伤口处的氧分压在4天
6、内从150mmHg降至25mmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成加速。血管形成后，创面的供血、供氧增加，氧分压增加，从而又促进肉芽组织的形成 摘自创伤修复学,湿性伤口愈合理论,透明薄膜敷料：如3M薄膜水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉等水凝胶：清创胶等 藻酸盐敷料:优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料,现代敷料的种类,谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清
7、创。3.密切观察伤口变化。,可疑的深部组织损伤期处理,期压疮处理,处理关键：1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,换药间隔：7-10天或敷料自然脱落,期压疮处理,创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴创面渗液多：藻酸盐水胶体敷料/泡沫敷料外敷。换药间隔：35天。水泡的处理：小水疱：2cm无菌注射器抽出疱内液体，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。,每天观察敷料变色情况,当敷料由黄色变为奶白色,并扩展至距敷料边缘1cm时,提示应更换;,III-IV度压疮的治疗方案,干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组
8、织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料没有一种敷料可以适用于所有的伤口，也没有一种敷料可以适合于同一伤口的不同愈合时期。伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压。,清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留,不可分期压疮处理,局部伤口处理注意事项：严格遵守无菌操作原则。可用生理盐涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液）， 伤口边缘至周围5cm区域,干燥后用敷料封闭伤口。如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。,康乐保公司提供的伤口护理的产
9、品组合,康惠尔清创胶,藻酸盐敷料填充条片状藻酸盐,水胶体敷料溃疡贴透明贴减压贴糊剂以及粉剂,泡沫类敷料有粘胶渗液吸收贴无粘胶渗液吸收贴,银离子抗菌敷料有粘胶/无粘胶,换药过程,用清创胶机械清创，效果事半功倍,临床病例,清创：清创胶+泡沫敷料,清创后效果 一周后,幻灯片 18,2012-02-06 02-17 行负压吸引术,02-27 拔除吸引装置 03-01,03-14 04-05,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用,Norton Scale评分表Braden Scale评分表,有学者做了一项调查:已发
10、生的PU中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。,14分，则有发生压疮的危险,Norton 量表,BRADEN SCALE,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压力的误区一,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,预防压力的误区二,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,正确的翻身手法,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！（ 30，30）,预防剪切力的误区,翻身-减压,900,300,注意,小结,压疮是临床最常见并发症 ，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。,谢谢大家,一分耕耘,一分收获,
