压疮指南解读课件.pptx

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1、,课件制作,压疮指南解读,2016国际压疮指南变更,01,新版压疮分期的补充说明,02,2014版压疮预防及治疗指南解读,03,主要内容,01,2016NPUAP压疮指南解读,国际压疮理念发展,褥疮（18世纪）,压 疮(2007年),压力性损伤（2016年）,名称的改变,2016NPUAP压疮指南解读,国际压疮理念发展,国际压疮分期的发展,传统分期,NPUAP1998分期,NPUAP2007分期,NPUAP2016分期,淤血红润期炎性浸润期溃疡期,期 期 期 期,可疑深部组 织损伤期 期 期 期 期不可分期,深部组织损伤 1期 2期 3期 4期 不明确分期,2016NPUAP压疮指南解读,20

2、16年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的界定：一、NPUAP 将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”；二、在压疮分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗马数字（、）三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除；四、将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴。,2016NPUAP压疮指南解读,压疮指南的更新,这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力联合剪切力引起的,这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛,软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响,2016NPUAP压疮指南解读,压力性损伤的定义,压

3、力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其它器具相关。,褥疮卧躺引起的溃疡压疮局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良而致的软组织溃烂和坏死。,附加压力性损伤的定义,医疗器械相关压力性损伤 由于使用诊断或治疗目的器械所引起的组织损伤，通常与所使用器械的形状相吻合。损伤可按照分期系统进行分期。粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现压力性损伤 ，现有分期系统不适用于粘膜压力性损伤。,2016NPUAP压疮指南解读,NPUAP 2017压疮分期,期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）深部组织压力性损伤

4、Deep Tissue Pressure Injury不明确分期 Unstageable Pressure Injury,1,2,3,4,2016NPUAP压疮指南解读,2016NPUAP压疮指南解读,期 期 期 期 不可分期 可疑深部组织损伤期,1期 2期 3期 4期 不明确分期 深部组织损伤,1期压力性损伤,1、指压时红斑不会消失。 2、局部组织表皮完整，出现非苍白性发红。 3、局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。 4、颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。,2016NPUAP压疮指南解读,2期压力性损伤,部分真皮层缺失，伤口床是有活

5、力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡，但不会暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。,2016NPUAP压疮指南解读,该期应与潮湿相关的皮肤损伤 如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口区分。,3期压力性损伤,1、全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象，腐肉和或焦痂可能存在。,2016NPUAP压疮指南解读,2、深度按解剖位置而异。,3、潜行和窦道也可能存在，不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。,4期压力性损伤,1、全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡

6、。2、伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷、潜行、窦道经常可见。深度按解剖位置而异。3、如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。,2016NPUAP压疮指南解读,深部组织压力性损伤,1、皮肤呈持续的非苍白性深红色、栗色或紫色 ，表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱。2、疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现3、此种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。,2016NPUAP压疮指南解读,深部组织压力损伤,4、该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。 5、厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快，足跟部最常见。 6、这样的

7、伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变也可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,2016NPUAP压疮指南解读,该分期不能用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,不可分期的压力性损伤,1、全层皮肤和组织被腐肉或焦痂掩盖。2、一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭 。 3、应当注意的是，在缺血性肢体、踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。,2016NPUAP压疮指南解读,医疗器械相关性压力性损伤,1、可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜2、由器械下方或周围持久

8、、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管造口、吸氧面罩）3、压疮通常与器械形状吻合4、多发生在头部、颈部、面部和耳部,2016NPUAP压疮指南解读,不易发现的皮肤损伤,2016NPUAP压疮指南解读,粘膜压力性损伤,1、 粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。 2、由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。,2016NPUAP压疮指南解读,新版压疮分期的补充说明,02,新版压疮分期的补充说明,2016年最新的压疮分期是自2007年以来结合大量临床试验结果进行的定义更新。近日，美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)就新定义的分期应用于临床后遇到的问题进行进一步澄清，以利于全球进一步推

9、广，具体七项声明如下。,80%,30%,55%,“压力性损伤”的定义并不意味着是医护人员“造成“的损伤。,A. Description of the contents,B. Description of the contents,C. Description of the contents,新版压疮分期的补充说明,即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，有的压力性损伤仍旧 是不可避免的 。,数字分期系统并不意味着压疮的进展是由1期逐步进展到4期， 也不意味愈合从4期逐步恢复到1期。,NPUAP根据能看到或者能直接摸到的组织损伤来分类压力性损伤,1,2,3,4,80%,30%,55%,压力性损伤可能

10、比当初看到的范围更大。评估伤口基底和周围 组织可以发现感觉、温度、坚硬度、颜色和周围组织渗液的改变。,A. Description of the contents,B. Description of the contents,C. Description of the contents,新版压疮分期的补充说明,即使实施最佳的照护，深部组织损伤仍可能进展成全层组织损 伤的伤口。,任何压力性损伤的治疗都需要和现在的循证实践相符，密切监控 伤口变化并需要重新评估治疗策略。,5,6,7,2014年压疮预防和治疗指南解读,03,压疮预防和治疗指南解读,2014 年欧洲压疮学术年会上公布了压疮预防和治疗：

11、临床实践指南（Prevention and Treatment of Pressure Ulcers ：Clinical PracticeGuideline） 指南共有 575 项推荐意见，其中循证医学证据 A 类有 6项、B 类有 71 项、C 类有 498 项 ；明确要做的强正向推荐意见 248 项，可能要做的弱正向推荐意见 293 项，非特定的推荐意见 34 项。,压疮预防和治疗指南解读,压疮预防和治疗指南解读,压疮预防和治疗指南解读,一、结构化风险评估（一）总体要求1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院后 8 小时），以识别有压疮风险患者（SOE=C；SOR= ）2.根据其敏感程度尽可

12、能多地重复进行风险评估（SOE=C；SOR=）3.病情有显著变化时要进行风险评估（SOE=C；SOR= ）4.每次进行风险评估时，都要进行全面的皮肤检查 （SOE=C；SOR=）5.记录所有的风险评估（SOE=C；SOR= ）6.对有压疮风险的患者制订并实施基于风险的预防计划（SOE=C；SOR= ）,警告：进行以风险为基准的预防工作时，不可仅依赖风险评估工具总积分，还应对风险评估工具分量表及其他风险因素加以检查，来指导以风险为基准的计划工作。,压疮预防和治疗指南解读,（二）、风险因素评估1.使用结构化方法对风险因素评估，包括对移动/活动能力及皮肤状况的评估。（SOE=B；SOR=） 移动和活

13、动受限可视作压疮发生的必要条件，如无上述条件，其他危险因素一个不会导致压疮的发生。2.考虑到以下因素对压疮发生的影响；（SOE=C；SOR=） 灌注及氧合、较差的营养状态、皮肤潮湿度增加3.考虑到以下因素对压疮发生的潜在影响；（SOE=C；SOR=） 体温升高、年龄增长、感官认知、血液学指标、总体健康情况,压疮预防和治疗指南解读,（三）、风险评估工具1.选择风险评估工具 使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效可靠的（SOE=C；SOR=）,压疮预防和治疗指南解读,二、皮肤及组织评估1.明确了对于存在压疮风险的患者，入院后 8 小时内尽快进行全面的皮肤评估，且作为每次风险评估的组

14、成部分。根据实际情况做好持续评估、出院前评估，当患者病情明显恶化时，应提高评估频次（SOE=C；SOR=）2.经确认有压疮风险的患者，检查皮肤有无红斑，鉴别出红斑的原因与范围，使用指压法或透明压板法评估皮肤可否变白。（SOE=C；SOR= ）,指压法将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况。透明压板法使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明压板之下皮肤变白情况。,压疮预防和治疗指南解读,二、皮肤及组织评估3.每次皮肤评估时要纳入如下要素： 皮温、水肿、受检组织相对于周围组织的硬度改变（SOE=B；SOR= ） 都要进行局部疼痛的评估（SOE=C；SOR= ）4

15、.对于医疗器械下方和周围受压皮肤检查至少每天二次（SOE=C；SOR= ） 对于易出现液体移动和/或出现局部/全身水肿的患者，在皮肤器械接触区应进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）（SOE=C；SOR= ）,压疮预防和治疗指南解读,三、预防性皮肤护理1.尽可能避免为患者安置使红斑区域受压的体位。（SOE=C；SOR= ）2.使用 pH 值平衡的皮肤清洗剂保持皮肤清洁干燥。（SOE=C；SOR= ）3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。（SOE=C；SOR= ）4.制订并实施个体化的失禁管理计划。（SOE=C；SOR= ）5.使用隔离产品使皮肤避免暴露在过度潮湿的环境（SOE=C；SOR=

16、）6.考虑使用润肤剂使干燥皮肤保持湿润，以降低压疮的风险。（SOE=C；SOR= ）,潮湿所致的皮损不是压疮，但是可增加压疮的风险,压疮预防和治疗指南解读,四、压疮预防的新方法微环境控制：1.选择支撑面时及支撑面覆盖物时，要考虑其控制湿度和温度的能力（SOE=C；SOR=）2.不要将热装置（如热水瓶、加热毯、电褥子等）直接放在皮肤表面上或压疮上。（SOE=C；SOR=）,压疮预防和治疗指南解读,四、压疮预防的新方法预防性敷料1.经常受摩擦力与剪切力的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮（SOE=B；SOR= ）2.使用预防性敷料时，必须继续使用其他压疮预防措施。（SOE=C；SOR=）3.每次更

17、换敷料时或至少每天评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的。（SOE=C；SOR=）4.若预防性敷料破损、错位、松动或过湿时，予以更换。（SOE=C；SOR= ）,选择预防性敷料时要考虑 ： 控制微环境的能力 贴敷及移除的容易程度 可定期评估皮肤的特性 适合解剖部位的贴敷 合适的尺寸,压疮预防和治疗指南解读,四、压疮预防的新方法 纺织面料 使用丝质面料而非棉质或棉类混纺面料来降低剪切力和摩擦力（SOE=B；SOR= ） 使用肌肉电刺激来预防压疮对于脊髓受损者，考虑在有压疮形成的解剖部位使用电刺激。（SOE=C；SOR= ）,压疮预防和治疗指南解读,五、营养与压疮的预防与

18、治疗 1.营养筛查 2.营养评估： 评估体重变化，判断有无显著的体重降低（30天内5%，180天内10%）（SOE=C；SOR=） 评估患者独立进食的能力（SOE=C；SOR=） 评估总营养是否充分（SOE=C；SOR=） 3.有个性的营养护理计划 4.能量摄入 5.蛋白质摄入 6.补液 7.维生素与矿物质,压疮预防和治疗指南解读,六、体位变换和早期活动1.除非有禁忌证，应为所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换 。（SOE=A；SOR=）2.确定体位变换频率时，考虑所使用的压力再分布支撑面（SOE=C；SOR=）3.制定减压时间表，该时间表规定了减压的频率和持续时间（SOE=C；SOR=）

19、 教会患者正确使用“抬起减压法”，或其他适合的减压手法（SOE=C；SOR=）4.定期评估患者的皮肤情况和舒适度（SOE=C；SOR=）,2小时翻身,翻身时间如何定？,压疮预防和治疗指南解读,压疮预防和治疗指南解读,六、体位变换和早期活动1.采用30倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），或若患者能够耐受且病情允许采用俯卧位 。（SOE=C；SOR=）2.对于卧床患者，将床头抬高角度限制于30内，除非有治疗禁忌症，或者出于进食或消化因素考虑（SOE=C；SOR=）3.当患者坐在床旁或者轮椅里时，确保双足得到合适的支撑（SOE=C；SOR=）,压疮预防和治疗指南解读,六、通过体位变换预防和治疗足

20、跟压疮“漂浮足跟”1.确保足跟不和床面接触（SOE=C；SOR=）2.膝关节应呈轻度（5至 10）屈曲（SOE=C；SOR=）3.避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位（SOE=C；SOR=）4.定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性（SOE=C；SOR=）,压疮预防和治疗指南解读,七、医疗器械相关压疮1.对医疗器械之下和周围的皮肤进行检查每天至少两次（SOE=C；SOR= ）2.只要临床治疗允许，就移除可能引起压疮的医疗器械 （SOE=C；SOR= ）3.保持医疗器械之下的皮肤清洁干燥 （SOE=C；SOR= ）4.为患者调整体位和 / 或重新安置医疗器械，使压力再分布并减小剪切力（SOE=

21、C；SOR= ）5.考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮（SOE=B；SOR= ）,压疮预防和治疗指南解读,压疮的治疗（一）压疮的评估 1.对压疮进行初始评估，之后每周至少再评估一次（SOE=C；SOR= ）2.每次更换敷料时，观察压疮部位是否出现需要改变治疗方案的迹象（SOE=C；SOR= ）3.评估并记录压疮的指针（SOE=C；SOR= ） 部位、分类/分期、大小、组织类型、颜色、伤口周围情况、创缘、窦道、潜行、 瘘管、渗出、气味4、始终采用统一的方法来测量伤口的长度、宽度、深度或面积，有利于比较（SOE=C；SOR=）,压疮预防和治疗指南解读,压疮的治疗（二）愈合监测方法 1.使用

22、有效而可靠的评估量表来评估愈合过程（SOE=B；SOR=） 2.使用临床判断来评估愈合迹象，如渗出量减少，伤口面积缩小，创面组织好转（SOE=C；SOR=）3.考虑使用最初和随后的一系列照片，来监测压疮的愈合过程（SOE=C；SOR= ） 注意：照片不可代替床旁评估，应对照相技术和设备做标准化处理，以保证准确性和可比性。,压疮预防和治疗指南解读,压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。新的指南在压疮预防和管理方面的内容增加较多，充分体现了“预防重于治疗”这一理念，希望本指南成为临床护理人员的科学指引，从而使患者获益，家庭受利，社会减负。,THANKS,