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1、1,压疮创面护理,2,主要内容,3,压疮的概念,4,压疮概念,压疮:是指身体局部组织长时间受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,导致皮肤失去正常功能而引起组织破损和坏死。,5,压疮创面的评估,6,不同压疮伤口,7,压疮创面评估的目的,定期对创面做系统、准确的评估、测量、记录及检讨是有必要的。目的在于：提供压疮创面的现状资料，以供医护人员作为检讨及计划治疗护理的参考。以相同的方法及工具去评估压疮创面，可以避免临床人员的偏见或难以沟通。估计治疗时间及可能花费的金钱。作为医护人员的沟通，彼此可相互讨论。,8,压疮伤口评估的要点,评估压疮伤口的第一步骤是一定要知道压疮发生的原因，然后再进行系统的观察、测量
2、及评估。评估内容： 压疮发生的部位,所涉及的范围； 部分皮层损伤或是全部皮层损伤； 伤口内是否有结痂、坏死组织； 创面的颜色及渗出液的性质、量； 伤口是否有细菌感染症状，是否有气味； 伤口周围皮肤情况。,9,压疮发生的部位,好发于皮下脂肪薄、肌肉少、缺乏软组织保护的骨隆突处。,10,依据创面情况分类,依压疮创面组织的颜色来分依皮肤的生理结构来分依压疮伤口程度来分,11,压疮伤口的渗出液,渗出液：是指由血管中渗透出来的液体及细胞，留在组织内或伤口床中。有清澈的，血水性的，黄脓，绿黄脓或褐色，或有臭味等特性,12,压疮伤口渗出液的种类,13,渗出液的量,没有渗出液；很少量：伤口表面湿润，无法测量出
3、渗出液量少量：伤口湿润，渗出液少，沾湿敷料25%以下； 或者：24小时渗出液量少于5ml中量：渗出液沾湿敷料的25%75%；或者：24小时渗出液量在510ml之间大量：大量渗出液沾湿敷料的75%100%；或者：24小时渗出液量多于10ml,14,气味,创面发出恶臭是伤口感染的第一指征（应告知医生）被粪便污染一些密封性敷料揭开时，也散发出异味，但这属正常现象，不必担心,15,伤口周围皮肤情况,有无浸渍有无红、肿、热、 痛等感染迹象,16,压疮创面测量与记录,17,压疮创面的测量,常用的测量伤口的工具测量伤口表面大小的工具：厘米制纸尺、塑胶尺测量深度：无菌的长棉棒、探针照相机：直接取得伤口的真正照
4、片,18,测量伤口表面大小的工具：厘米制纸尺、塑胶尺,19,无菌的长棉棒：测量深度,棉棒,探针,20,测量伤口的方法,测量伤口的表面：用厘米制的纸尺、塑胶尺测量伤口的最长和最宽处。测量伤口的深度：仔细的洗过手或戴无菌手套，把一根长棉棒直接放入伤口的最深处，然后将食指放在棉棒上方与皮肤表面平齐的那一点。拿开棉棒（食指停留在那点不动）用纸尺或塑胶尺测量棉棒顶头到食指头的长度就是伤口深度。,21,测量伤口的表面,以人体的纵轴为标准垂直长度,以人体横轴为标准水平长度,记录形式：长（cm）宽（cm）,22,伤口大小：5.5cm 7cm,7cm,5.5cm,伤口的表面测量,23,测量伤口的垂直深度,使用探
5、针测量,24,测量伤口的潜行深度,测量伤口的潜行深度：通常外表可见伤口边缘有内卷，有些患者潜行周围组织有炎症现象。测量方法如下：用一根无菌长棉棒沿着伤口边缘直接放入伤口最深处，用食指顶在棉棒上方与伤口表面平齐处，移开棉棒，用尺测量棉棒顶头到食指头的长度。沿着伤口四周边缘逐一测量，记下被测潜行处是在伤口的哪一个方向及哪一点。潜行记录形式：用时钟表及方向表示，例如：12点钟方向2厘米深。,25,相机拍摄照片,相同部位相同角度相同距离相机显示日期伤口尺上注明患者姓名、日期、诊断、伤口大小及其它有价值的信息,26,频率及注意事项,每周执行12次或更长时间评估1次，比较伤口愈合的程度及知道伤口特性是否改
6、善。为了得到正确的数据，测量伤口时应注意： 每人每次测量时，均需用相同的方法及工具； 每人每次用相同的记录方法； 每次测量时，病人需保持同一姿势。,27,记录内容,病人一般资料：姓名、性别、年龄、床号、诊断、住院号、联系电话、家庭住址。压疮情况：压疮部位、分期、伤口大小（cm） 长宽深、潜行情况、伤口基底部颜色、气味、渗出液（类型、量）、伤口周围皮肤情况、愈合情形、伤口处理及敷料使用情况。,28,案例分享,29,压疮第一期伤口（骨折患者）,红斑印、皮肤完整局部血流受阻此期如护理措施到位，病变部位皮肤可恢复正常处理解除局部压力（禁止再次受压）透明贴覆盖,30,压疮第二期伤口（急粒患者）,表皮及部
7、分真皮破损， 但未穿透真皮层创面呈红色创面渗液少 处理：予透明贴覆盖伤口局部禁止受压应用减压装置,31,压疮第二期伤口（急粒患者）,创面顺利闭合由于新生上皮强度只有正常的80%，继续予以透明贴覆盖局部继续避免受压,32,压疮第三期伤口（脑梗患者）,全皮层损失的伤口伤口深达皮下组织基底部被黄色腐肉覆盖伤口有大量渗液 处理增加营养，提高机体免疫力针对此时创面，给予藻酸盐及泡沫敷料，后期根据创面情况，及时调整合适的敷料。补充维生素C、B族维生素、锌等促进创面愈合的营养素,2008.6.1,33,压疮第三期伤口（脑梗患者）,近5个月伤口闭合健康宣教： 局部皮肤避免强力摩擦 局部避免受压 局部皮肤出现麻
8、木等不适症状不必担心,2008.10.27,2009.5.24,34,压疮第四期伤口,伤口深至筋膜层红色伤口大量渗液 处理局部禁止受压营养支持藻酸盐加泡沫敷料，以后依伤口愈合情况调整敷料种类治疗原发病,35,肺癌晚期并发压疮的早期创面处理步骤,36,37,相关书籍,38,蒋琪霞：南京军区总医院工作，从事伤口护理工作20余年,39,医生、ET护士合著的书籍,40,叶碧芳：洛杉矶南加大医学中心资深专科护理师,41,建议：成立伤口小组QQ群2011年度进行伤口护理比赛,42,考题：,2008.5.26,创面长5.2cm，宽6.5cm,2008.6.1,创面长5.4cm， 宽6.7cm ，深2.4,43,概况:患者男性，74岁，急性脑梗塞于2008年5月份住院既往无糖尿病、痛风、高血压等慢性疾病病史生化监测：低蛋白血症精神忧郁：担心伤口不能愈合患者能下床活动 请你根据以上资料,分别评估两个创面并给出全身及伤口 局部的处理方案,44,谢谢聆听,
