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1、严重创伤管理新概念,首都医科大学北京朝阳医院SICU李文雄,创伤的流行病学,在美国每年大约有150,000创伤病人死亡每14个创伤病人中有一个病人死亡创伤是全美第三大致死因素，与创伤相关的死亡率（62/100,000）仅低于心脏病和癌症创伤是年龄小于45岁群体中的首要杀手在5-34岁年龄阶段导致患者死亡的原因中，创伤超过了其它致死原因的总和,创伤的流行病学,2003年我国交通事故伤为494174人，死亡104372人近5年我国交通事故死亡人数每年增加10%WHO预测：到2020年，创伤将成为全球第3大疾病,创伤Prehospital EMS systems,BLS(basic life sup
2、port)ALS+EMTsALS: advanced life supportEMTs:emergency medical techniciansDoc-ALS(ALS+physicians),Prehospital EMS systems in different countries,BLS ALS Doc-ALSAustria +Greece +Germany +Iran: +Mexico +New Zealand + Netherland +The United States +The United Kingdom + +Canada + +,没有证据显示某种 EMS system的优越
3、性,创伤Prehospital care,现场处理（on-site）边治边走（treat and go）开放静脉通道：2-14mins液体治疗（ALS vs BLS）补充了较多的液体需要更多的输血病死率没有差别气管插管,Prehospital time(golden Hour),病死率,创伤院前救治时间,严重创伤死亡三联征,低温酸中毒凝血功能障碍血液稀释低温酸中毒低灌注凝血因子的消耗,创伤救治的现状,过去20年来,创伤救治有了很大的改善创伤救治系统的建立创伤的评估Glasgow Coma Scale Revised Trauma ScoreAbbreviated Injury ScoreInj
4、ury Severity Score 伤员拣别分类复苏技术和急诊救治的改善,the right care at the right time and in the right place,严重创伤救治程序,PreparationPrimary survey and resuscitation MonitoringUrinary and nasogastric tube insertionRadiographySecondary survey（ special investigations） CT scanning angiographyOngoing reevaluationDefinitiv
5、e care,The initial assessment of a patient with major trauma are by the American College of Surgeons (ACS) in their Advanced Trauma Life Support (ATLS),Polytrauma Primary survey(ATLS) Assessment of vital functions and resuscitation “FAST”/AP chest and pelvic X-rays Stable Unstable Secondary survey D
6、amage control Head-to-toe assessment Life-saving surgery Multislice polytrauma CT scan Unstable Reassessment(ATLS) Stable Delayed primary surgery Intensive care Surgical management of non- Restoration of the physio- Immediately life-threatening injuries logical “endpoints of Soft- tissue debridement
7、 resuscitation” External flxation of fractures,Proposed algorithm for the initial assessment and management of polytrauma patients,FAST:Focused abdominal sonography for trauma,Primary survey,Its basis is the ABCDE system. The primary survey aims to identify and immediately treat life-threatening inj
8、uriesAirway with control of the cervical spineInspection of upper airways,recognition of upper airway obstructionBreathing and ventilationClinical recognition of tension pneumothorax,massive hemothroax,rib fracture,flail chest,subcutaneous emphysema Circulation and hemorrhage control Recognize clini
9、cal signs of shockRecognize external and internal hemorrhageDisability:brief neurologic evaluation GCS score ( 8,intubation)and pupil evaluationExposure with environmental controlCompletely undress the patients and “log-roll” for posterior injuries,Primary survey,监测患者的心率、血压、呼吸和尿量严重创伤患者必须留置尿管骨盆骨折者有尿道
10、损伤的可能，必要时行膀胱造瘘气管插管者必须留置胃管怀疑有脑外伤者可以经口留置胃管,Primary survey,在急诊复苏室患者一般仅接受侧位颈椎片、前后位胸片和骨盆片检查患者计划接受头部CT 扫描或临床难以评价患者的颈髓损伤状况时，最好整个颈髓都接受 CT扫描 胸片评价各种管道的位置威胁生命的疾病状况休克的原因 (气胸、血胸等)纵隔增宽肺实质损伤和胸腔损伤 高能量性骨盆骨折很可能导致休克，有早期固定或制动的必要性,Secondary survey,详细的病史彻底的体检特殊检查(FAST, angiography, DPL, CT)实验室检查 检查应该有组织地进行，以便进行确切性外科治疗许多机
11、构将FAST列为第一次调查,Secondary survey,病史可以用AMPLE 表示 A = history of patients allergies M = patients medication history P = Past medical, surgical and social history L = Time of last meal E = Full description of events leading to injury, scene findings, notable interventions, and recordings en route to the h
12、ospital,在第二次调查期间，再次使用 ABCDE系统评价患者，按需要制定和更新诊疗计划,ReevaluationTBI,严重创伤患者常发生闭合性脑损伤TBI是创伤的主要死因和致残因素，治疗费用高保守的估计：闭合性脑损伤的发生率为200/100,000 病人，病死率达30%欧洲和美国分别有6,200,000和 5,300,000患者遗留TBI相关性残疾,ReevaluationTBI,院前评估避免缺氧、低血压和高碳酸血症以防继发性脑损伤院内评估创伤史、体检、姿势和瞳孔的反应及其它检查创伤史从病人、目击者、院前急救人员获得损伤的机制也很重要使用GCS评分、病人的姿势和瞳孔的反应评价脑外伤的严
13、重程度,ReevaluationTBI,脑外伤的手术适应症中线移位脑挫伤或脑出血致颅内结构移位伴有坏死性异物痕迹的脑贯通伤存在神经功能受损的异物颅骨明显受压 1 cm的颅骨骨折,TBIICU治疗,以脑保护为中心的ICU加强治疗改善了TBI的存活率和神经系统的功能恢复避免缺氧和高碳酸血症维持正常的 PCO2 避免低通气 (PCO2 40 mm Hg ) 避免高通气(PCO2 30 mm Hg ) 保证脑组织充分的灌注维持正常的血容量ICP不超过20mmHg，至少维持CPP 60-70mmHg为治疗目标降低脑组织的氧需镇静、低温治疗保持脑血流回流通畅固定气管插管时PEEP的使用,TBI保证脑组织充
14、分的灌注,ICP：颅内压MAP：平均动脉压CPP：脑灌注压(CPP=MAP-ICP)CBF:脑血流量,TBI保证脑组织充分的灌注,甘露醇可以导致血管内容量耗竭，降低脑组织的氧供甘露醇0.5-1 g/kg 仅考虑用于有单侧神经系统阳性体征的病人控制 ICP在20mmHg以下，至少维持 CPP 60-70 mmHg的目标指导性治疗，以防止脑缺血和脑血管痉挛联合使用血管活性药物多巴酚丁胺，去甲肾、多巴胺等，以增加心输出量，维持MAP90mmHg，ICP20mmHg ，CPP 60mmHg，以保证大脑充分的灌注监测ICP 有利于采取滴定式治疗维持理想的CPP 范围,TBI保证脑组织充分的灌注,CPP过
15、高，血管收缩药剂量过大，会加重脑水肿，ICP增加推荐将Hct维持在30-35%为宜低血容量和低渗透压对TBI是有害的,TBI低温治疗,低温很可能减少神经性残疾，每6人中有1个可改善神经功能性预后AHA将低温治疗写入CPR指南血温维持在32-35 为宜，血温32 导致凝血功能紊乱和免疫抑制冰毯机降温起效慢，一般需要6小时开始低温治疗要尽可能早48h内的短期低温治疗无效果低温治疗至少维持5-10天,TBI重组因子 VIIa,重组因子 VIIa 在 ICH 后数小时内即刻使用可能会防止颅内血肿进一步扩大，III期临床试验正在进行中,TBI脑室引流,通过脑室造口引流术将导管置入一侧脑室，既能进行脑室引
16、流，同时可以进行ICP监测,TBIbrain tissue probes,监测脑组织氧分压并维持其在10-20mmHg以上实时监测Goal-derectedtherapy 正在研究中,TBIICU治疗,发热高血糖贫血低钠血症谵妄,TBIICU治疗与常规治疗,TBIICU治疗与常规治疗,The concept of “damage control”,传统的矫形外科概念 “early total care” 不再适用于病情不稳定的多发伤患者 “damage control orthopedic surgery” (DOC) 提高了多发伤患者的总体存活率维持生存的治疗措施是最重要的尽量避免手术时间延
17、长导致的全身性病理生理负荷增加，阻断死亡三联征的恶性循环,选择damage control的标准,生理标准死亡三联征低温、凝血功能障碍和其他标准损伤严重程度评分需要完成确切性外科治疗的时间“damage control” 的两个主要步骤体腔的急性减压控制致命性大出血,damage control,体腔减压张力性气胸创伤性血气胸心包填塞硬膜外血肿,damage control,需要立即手术控制的主要内出血大量的血胸腹腔内出血骨盆环破裂伴有大量腹膜后血肿贯通性和钝性血管损伤,Timimg and priorities of operative intervention in polytrauma
18、patients depending on the physiological status,Physiological status operative procedures timing Compromised vital functions life-saving surgeryStable vital functions delayed primary surgery day 1Highly unstable/in extrimis damage control surgeryHyperinflammation “ second look” only day 2-4“Window of
19、 opportunity” scheduled definitive surgery day 5-10Immunosuppression no surgeryRecovery secondary reconstuctive surgery after 3 weeks,delayed primary surgery,手术的目的是拯救损伤的、处于危险中的肢体和关节，脊髓减压和优化患者在ICU的治疗减压非立即威胁生命的压力舱：脊髓腔狭窄的不稳定性锥体骨折、硬膜下血肿、骨筋膜室综合征空腔脏器损伤需剖腹探察者血管损伤需要行血管成形术者清除污染的软组织和处理开放性骨折/关节损伤需要内固定的不稳定性锥体骨折
20、行外固定术,delayed primary surgery,尽可能缩短手术治疗的时间，以避免医源性 “second hit” “second hit” 恶化患者的预后，特别是同时存在着脑外伤的病人,Intensive care and scheduled definitive surgery,创伤患者从急诊室或手术室转到ICU后，需要密切注意患者的气道、呼吸和循环气管插管、外周和中心静脉导管在运输途中是否脱出评价患者的血容量状态评价患者的神经系统功能彻底暴露患者，评价患者的外在损伤迅速除外潜在的或医源性损伤,Intensive care and scheduled definitive sur
21、gery,ICU的复苏终点稳定的血液动力学状态，无需血管活性和正性肌力药物无低温，无高碳酸血症血乳酸 2mmol/L正常凝血状态正常体温尿量 1ml/kg/h,Intensive care and scheduled definitive surgery,ICU期间存在下一个“手术机会生理窗” （days 5-10）,不要错过手术时机在免疫抑制期间，不要进行手术治疗，否则，更容易发展为sepsis and multiple organ failure,Intensive care （Sedation and analgesia）,疼痛导致内源性儿茶酚胺活性增加、心肌缺血、高凝、高代谢状态、睡眠
22、剥夺、焦虑和谵妄适当的镇静和镇痛使创伤患者舒适而便于管理镇静和镇痛可以减轻患者的全身炎症反应对于中重度脑外伤或伴有脑外伤的患者，应防止患者躁动而出现ICP升高的不利状况一般在伤后一周内持续使用镇静和镇痛药物，以降低氧耗充分的镇静防碍了临床对患者意识状态的观察，因此，临床主要通过监测ICP的变化和定期的脑部CT扫描来判断患者的脑部原发疾病进展状况。伤后7天左右，开始逐步降低镇静药物的剂量,Intensive care （Sedation and analgesia）,Intensive care（nutrition and gut support）,尽早进行肠内营养支持，注意补充微量元素、复合维生素和谷氨酰胺不主张免疫营养支持治疗对可能需要长期肠内营养支持的患者尽早施行“经皮胃造瘘（PEG）”术，以避免长期留置胃管所带来的不良影响在伴有脑外伤的患者，应尽量防止患者出现腹胀，因为腹腔内压升高会降低脑灌注压早期使用促进胃肠道蠕动的药物,其它需要注意的几个问题,糖皮质激素对脑外伤患者无益脊髓损伤患者在伤后8小时内应用大剂量糖皮质激素促进患者神经功能的修复挤压综合征常导致急性肾功能衰竭，有效的预防方法是充分的扩容碱化尿液将尿量维持在200-300ml/h尿PH值维持在6.0-7.0之间，而血浆PH值不要超过7.50,谢! 谢,
