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1、呼吸机在危重症患者中的应用及护理,第二军医大学长征医院卢根娣,第一部分呼吸机的基础知识(Basics of Ventilator),概念,呼吸机基础知识,操作步骤,什么是呼吸机,呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置。,力学的定义,生理学的定义,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。精密的电子气泵！,呼吸机概念,形象说明,具体结构,呼吸机概念,什么病需要用呼吸机呢？,适应症： 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间
2、质性肺病、肺炎、肺栓塞等 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 心肺复苏,为什么呼吸机能治疗这些病？,机械通气的生理效应:改善通气/改善换气A、通气/换气功能障碍衰竭： V/Q比例失调，肺血分流增加残气量减少；呼吸肌疲劳B、需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些呼吸抑制的药物时,得了上述疾病就一定用呼吸机吗?不一定！,判断是否行机械通气可参考以下条件： 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤
3、其是吸氧后仍小于50mmHg； PaCO2进行性升高，pH动态下降。,概念,呼吸机基础知识,操作步骤,呼吸机分类,根据呼吸机从吸气转换至呼气的方式，可分为三类：,呼吸机分类,容量切换（Volume Cycling）,时间切换（Time Cycling）,压力切换（Pressure Cycling）,气道压力预定值,吸气,呼气,呼吸机分类,容量切换（Volume Cycling）,时间切换（Time Cycling）,压力切换（Pressure Cycling）,此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气阻力的不同而变化，故不够恒定。,呼吸机分类,容量切换（Volume Cycling）,时间切换
4、（Time Cycling）,预设通气容量值,吸气,呼气,压力切换（Pressure Cycling）,此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气阻力的不同而变化，故不够恒定。,呼吸机分类,容量切换（Volume Cycling）,时间切换（Time Cycling）,压力切换（Pressure Cycling）,此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气阻力的不同而变化，故不够恒定。,其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。,呼吸机分类,容量切换（Volume Cycling）,时间切换（Time Cycling）,压力切换（Pressure Cycling）,此类
5、呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气阻力的不同而变化，故不够恒定。,其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。,预设吸气时间值,吸气,呼气,呼吸机分类,容量切换（Volume Cycling）,时间切换（Time Cycling）,压力切换（Pressure Cycling）,此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气阻力的不同而变化，故不够恒定。,其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。,当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。,概念,呼吸机基础知识,操作步骤,呼吸机的结构,共分三部分
6、,主机版面,与病人连接部分,外线连接,呼吸机的主机版面,报警模板（呼吸机状况区）,控制模板（模式、参数设置区）,监测模板（病人资料区）,呼吸机的结构,呼吸机的工作台面,监测模板（病人资料区）,呼吸机的结构,呼吸机的工作台面,报警模板（呼吸机状况区）,呼吸机的结构,控制模板（模式参数设置区）,呼吸机的工作台面,呼吸机的结构,与病人连接部分,输入、输出管路； 接水器；Y型接头湿化系统（湿化器、 加温器、温度计）空气过滤器管路支架,呼吸机的结构,外接连线,电源线（主机、压缩机、湿化器）氧气连接线压缩气连接,呼吸机的结构,呼吸机与病人连接方式,有创通气,喉罩,面罩、鼻罩,气管插管,气管切开,无创通气,
7、呼吸机的结构,与病人的连接方式,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,呼吸机的结构,概念,呼吸机基础知识,定义：是指给予吸气和呼气两种不同水平的气道正压，为高压力水平（ Phigh）和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调，从Phigh转换至 Plow时，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸，可与PSV合用以减轻患者呼吸功。,模式设置,双相气道正压通气Biphasic Positive Airway Pressure，BIPAP,操作步骤,特点：BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，压力
8、时间均可独立调节，可转化为反比BIPAP或气道压力释放通气（APRV）；该模式具有压力控制模式特点，但在高压水平又允许患者自主呼吸；与PSV合用时，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡。该模式适用于氧合、通气障碍型呼吸衰竭,模式设置,双相气道正压通气Biphasic Positive Airway Pressure，BIPAP,操作步骤,无创呼吸机模式,S模式：自动触发模式T模式: 呼吸及呼吸周期完全由呼吸机决定(RR)S/T模式:触发模式/时间模式 在自主呼吸时以S模式进行; 在所设定时间内无自主呼吸则强制通气(T)CPAP模式：呼吸机输出的气流压力恒定 常用于呼吸暂停的病人,有创通气与无创通气
9、的区别(一),有创通气与无创通气的区别(二),有创通气与无创通气的区别(三),无创通气呼吸机操作步骤,无创机械通气局限性,气道管理困难系统不密闭，通气效果不稳定机械通气的有效性无法维持,有创通气呼吸机操作步骤,使用前准备参数设置报警设置连接模拟肺、连接病人,四个步骤,使用前准备,操作步骤,请大家看录像,呼吸机的操作步骤,使用前准备参数设置报警设置连接模拟肺、连接病人,四个步骤,定义：是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者 可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。 。,模式
10、设置,同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV),操作步骤,特点：通过设定频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响、减轻呼吸肌萎缩；用于长期带机的患者的撤机；但不适当的参数设置（如流速及VT设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。,模式设置,同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV),操作步骤,定义：是在自主呼吸条件下，整个吸气及呼气周期内，气道均
11、保持正压，需要患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术,模式设置,持续气道正压通气（Continuous Positive Airway Pressure ,CPAP）,操作步骤,特点：适用于通气功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各种优点和作用，可增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；CPAP过高增加气道压，减少回心血量，对心功能不全的患者产生不利影响。,模式设置,持续气道正压通气（Continuous Positive Airway Pressure ,CPAP）,操作步骤,定义：呼吸机
12、不管病人自主呼吸的情况如何，按预先设定的通气压力，向病人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即IPPV.,模式设置,间歇气道正压通气intermittent positive pressure ventilation，IPPV,操作步骤,特点：主要用于呼吸微弱和自主呼吸微弱的患者；也可用于重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备耗竭的病人。如果患者清醒，有自主呼吸，IPPV可造成人机对抗或呼吸机依赖，患者呼吸肌萎缩导致脱机困难。因此，当病人神志恢复，有一定能力的自主呼吸，应该选择另一种合适的通气模式。,模式设置,间歇气道正压通气intermittent po
13、sitive pressure ventilation，IPPV,操作步骤,定义：是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV.ACV又分为压力辅助控制通（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。,模式设置,辅助控制通气Assist-Control ventilation， ACV,操作步骤,特点：ACV为ICU患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休
14、息，CV确保最低的分钟通气量。随病情好转可降低设置，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。,模式设置,辅助控制通气Assist-Control ventilation， ACV,操作步骤,呼吸机的操作步骤,使用前准备参数设置报警设置连接模拟肺、连接病人,四个步骤,BiPAP无创呼吸机常规参数的设置,根据患者病情,采用S/T(PSV+CPAP)模式 吸气压力(IPAP)2025 cm H2O(1cm H2O =0.098 kPa) 呼气末压力(EPAP)34 cm H2O 氧浓度为25%45% 潮气量812 ml/kg,有创呼吸机常规参数的设置,潮气量 （VT）
15、 812ml/kg呼吸频率 （f） 1624次/min吸气流速 （Vi） 40100L/min吸气时间 （Ti） 0.81.2s氧浓度 （FiO2） 40 60%呼吸末正压（PEEP） 015cmH2O吸呼比 （I:E ） 1：1.5 2,操作步骤,常规参数的设置,潮气量 （VT） 812ml/kg呼吸频率 （f） 1624次/min吸气流速 （Vi） 40100L/min吸气时间 （Ti） 0.81.2s氧浓度 （FiO2） 40 60%呼吸末正压（PEEP） 015cmH2O吸呼比 （I:E ） 1：1.5 2,潮气量（VT）：正常值：812ml/kg根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整容
16、量切换模式可预置VT压力切换模式可通过调节压力控制（PCV） 和压力辅助（PSV）水平来获得一定量的VTVT的调节是以避免气道压过高为原则,操作步骤,常规参数的设置,潮气量 （VT） 812ml/kg呼吸频率 （f） 1624次/min吸气流速 （Vi） 40100L/min吸气时间 （Ti） 0.81.2s氧浓度 （FiO2） 40 60%呼吸末正压（PEEP） 015cmH2O吸呼比 （I:E ） 1：1.5 2,操作步骤,常规参数的设置,潮气量 （VT） 812ml/kg呼吸频率 （f） 1624次/min吸气流速 （Vi） 40100L/min吸气时间 （Ti） 0.81.2s氧浓度
17、（FiO2） 40 60%呼吸末正压（PEEP） 015cmH2O吸呼比 （I:E ） 1：1.5 2,操作步骤,常规参数的设置,潮气量 （VT） 812ml/kg呼吸频率 （f） 1624次/min吸气流速 （Vi） 40100L/min吸气时间 （Ti） 0.81.2s氧浓度 （FiO2） 40 60%呼吸末正压（PEEP） 015cmH2O吸呼比 （I:E ） 1：1.5 2,操作步骤,呼吸机的操作步骤,使用前准备参数设置报警设置连接模拟肺、连接病人,四个步骤,报警值设置,气道高压报警：45cmH2O气道低压报警： PEEP+1cmH2O潮气量过高或过低报警：或预计值的100ml分钟通气
18、量过高或过低报警：或预计值的3L呼吸频率过高报警： 预计值4-8次/分无自主呼吸报警：10S，提示呼吸机在10秒末测到病人呼吸，同时救命通气被启动。,操作步骤,报警,人机对抗压力报警呼吸频率高限报警其他报警（电源、氧气、气动源）,呼吸机报警项目,操作步骤,报警,人机对抗压力报警呼吸频率高限报警其他报警（电源、氧气、气动源）,呼吸机报警项目,操作步骤,人机对抗报警,一旦发生人机对抗，呼吸机显示：潮气量、气道压力、呼吸频率等多项报警。,操作步骤,报警,人机对抗压力报警呼吸频率高限报警其他报警（电源、氧气、气动源）,呼吸机报警项目,操作步骤,压力报警,气道压过高报警（High pressure al
19、arm),操作步骤,压力报警,原因,呼吸机管路被积水堵塞呼吸道痉挛气胸、肺不张人机对抗深呼吸病人尝试自行呼吸内弹性增加病人肺纤维化弹性下降,将积水排除将接水器放置最低位应用解痉药闭式引流及通畅气道适当调整压力上限无须处理给予小潮气量高压力水平,处理,气道压过高报警（High pressure alarm),操作步骤,压力报警,气道压过低报警(Low pressure alarm),操作步骤,压力报警,气道压过低报警(Low pressure alarm),操作步骤,报警,人机对抗压力报警呼吸频率高限报警其他报警（电源、氧气、气动源）,呼吸机报警处理,操作步骤,高呼吸频率报警(High brea
20、th rate),操作步骤,报警,人机对抗压力报警呼吸频率高限报警其他报警（电源、氧气、气动源）,呼吸机报警项目,操作步骤,其他报警,操作步骤,请看录像,第一部分小结,呼吸机结构,呼吸机系统,工作台面,控制模板,报警模板,报警模板,监测模板,参数设置,模式设置,根据模式、参数的设置以及患者的病情设置报警数值。,第二部分机械通气的护理Nursing of mechanical ventilation,BiPAP无创呼吸机护理,经面罩机械通气具有无创性、使用方便等特点操作前的护理宣教及心理支持选择合适的面罩 改善患者上机后的舒适感和依从性 保持呼吸道通畅 做好饮食护理,改善营养状况并发症的护理：
21、局部皮肤压迫、胃肠胀气闭住双唇、防止窒息及时清除痰液和呕吐物、口鼻腔干燥、误吸、面罩漏气,机械通气的护理,人工气道的管理,撤机护理,-预防呼吸道感染,-吸痰的护理,-气囊的管理,机械通气病情观察,-使用中呼吸机的观察与监测,-生命体征的观察与护理,机械通气的护理,人工气道的管理,撤机护理,-预防呼吸道感染,-吸痰的护理,-气囊的管理,机械通气病情观察,-使用中呼吸机的观察与监测,-生命体征的观察与护理,使用中呼吸机的观察与监测,呼吸机的运转和各项指标呼吸机报警系统监测通气量的观察气道压力观察氧浓度监测,机械通气的护理,检查机器故障的程序：查电源 稳压器 气源 参数 管道（折叠或扭曲） 湿化器积
22、水 气囊 常用的简单方法：听：有无漏气声触：口鼻处有无气体漏出看：气囊放气量与充气量是否相等查：套管位置有无改变,使用中呼吸机的观察与监测,呼吸机的运转和各项指标呼吸机报警系统监测通气量的观察气道压力观察氧浓度监测,机械通气的护理,40%的呼吸机功能障碍是由于外部回路问题造成的。如果不可能立即排除故障，首先应分离呼吸机。当病人无自主呼吸时，应使用建议人工呼吸器维持通气和供氧，以保证病人的安全,使用中呼吸机的观察与监测,呼吸机的运转和各项指标呼吸机报警系统监测通气量的观察气道压力观察氧浓度监测,机械通气的护理,影响通气量的原因有气囊漏气、各管道衔接不紧、气源不足，以及病人烦躁、呛咳、辅助呼吸时自
23、主呼吸缓慢而微弱、自主呼吸运动与呼吸机发生对抗,使用中呼吸机的观察与监测,呼吸机的运转和各项指标呼吸机报警系统监测通气量的观察气道压力观察氧浓度监测,机械通气的护理,详见报警气道压力过高过低报警原因,使用中呼吸机的观察与监测,呼吸机的运转和各项指标呼吸机报警系统监测通气量的观察气道压力观察氧浓度监测,机械通气的护理,轻度低氧血症病人：给予30%-40%的氧气；重度低氧血症病人：给予50%-60%的氧气。当吸入的氧浓度50%,供氧时间不宜超过2-3d,以免发生氧中毒。在吸痰前后，可给予1-2min纯氧，以免发生低氧血症,机械通气的护理,人工气道的管理,撤机护理,-预防呼吸道感染,-吸痰的护理,-
24、气囊的管理,机械通气病情观察,-使用中呼吸机的观察与监测,-生命体征的观察与护理,生命体征的观察及护理,机械通气的护理,1、体温 体温 是感染的一种表现 体温 伴皮肤苍白、湿冷是休克的表现 2、呼吸频率监测有无自主呼吸;自主呼吸运动与呼吸机是否同步呼吸的频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性开始应每隔30-60min听诊1次肺部，观察两侧呼吸音性质, 有无啰音如果一侧胸廓起伏减弱、呼吸音消失，可能为气管插管过 深，仅使一侧肺通气,生命体征的观察及护理,机械通气的护理,3、心电、血压监测机械通气开始的20-30min内可出现血压轻度下降4、意识状态机械通气治疗后病人的意识障碍程度减轻,表明
25、通气状况改善病人出现烦躁不安,自主呼吸运动与呼吸不同步,多为通气不足如病人病情一度好转后突然出现兴奋、多语,甚至抽搐,应警惕 发生了碱中毒,生命体征的观察及护理,机械通气的护理,5、皮肤、粘膜及周围循环状况注意观察皮肤的色泽、弹性、温度。缺氧改善时紫绀减轻。皮肤潮红、多汗和浅表静脉充盈提示病人有二氧化碳潴留皮肤湿冷、苍白可能发生低血压、休克6、痰液仔细观察痰液的色、质、量和粘稠度，为肺部感染治疗和 气道护理提供主要依据,生命体征的观察及护理,机械通气的护理,7、胸部体征观察两侧胸部的胸廓的运动,呼吸音是否对称,强弱是否相等8、做好护理记录上机前病人的呼吸状态及生命体征，尤其是血氧饱和度或 动脉
26、血气指标上机时间呼吸机与气道的连接方式呼吸机条件：通气模式、FiO2PEEP压力支持等呼吸机条件的改变、气道护理和病人的呼吸状态及生命体征,机械通气的护理,人工气道的管理,撤机护理,-预防呼吸道感染,-吸痰的护理,-气囊的管理,机械通气病情观察,-使用中呼吸机的观察与监测,-生命体征的观察与护理,气囊的管理,气囊压力选择：1825cmH2O气囊压力的控制：使用气囊测压表，科学的充、放 气；每隔24小时放气一次，间隔 510分钟,研究表明：用低压高容双气囊气管套管可避免单气囊长期压迫同一 固定的部位而引起气管黏膜损伤。,机械通气的护理,机械通气的护理,人工气道的管理,撤机护理,-预防呼吸道感染,
27、-吸痰的护理,-气囊的管理,机械通气病情观察,-使用中呼吸机的观察与监测,-生命体征的观察与护理,预防呼吸道感染,防止胃食管返流引起误吸-半卧位： 给患者鼻饲或进食时，床头抬高30-45,并至少保持1小时 调整进食速度和量以避免反流 经常校正鼻饲管位子 使用超过幽门的鼻饲管：如鼻十二指肠、空肠管 仰卧位与半卧位，VAP发病率 -仰卧位 23% -半卧位 5%,机械通气的护理,预防呼吸道感染,控制口咽部细菌定植： 口腔内分泌物流入气道易引起吸入性肺炎 加强口腔护理；用洗必泰和甲硝唑复合制剂及时彻底清除气囊上分泌物 用可冲洗气管套管定时或连续吸引声门下气囊上的分泌物 气囊放气或拔除气管插管前应确认
28、气囊上方的分泌物已被清除,机械通气的护理,预防呼吸道感染,VAP预防措施新证据 关于呼吸机回路管道更换问题 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气 活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔；不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒。加强呼吸道湿化，防止黏膜干燥,机械通气的护理,预防气道黏膜感染,空气湿化： 每日空气湿化水不少于250ml,维持室 温 20-22，湿度：60%-70%,气道内湿化,呼吸机恒温湿化罐：32-36,气道湿化,导管内壁环周注射法,滴液雾化交替法,输液管滴入法,湿化液的选择：0.45%盐水和无菌蒸馏水,机械通气的护理,机械通气的护理,人工气道的
29、管理,撤机护理,-预防呼吸道感染,-吸痰的护理,-气囊的管理,机械通气病情观察,-使用中呼吸机的观察与监测,-生命体征的观察与护理,吸痰的护理,要点：选择合适的吸痰时机控制好吸引的负压掌握正确的吸痰方法降低吸痰对黏膜的损伤程度,机械通气的护理,机械通气的护理,人工气道的管理,撤机护理,-预防呼吸道感染,-吸痰的护理,-气囊的管理,机械通气病情观察,-使用中呼吸机的观察与监测,-生命体征的观察与护理,每天评估，尽早撤机向患者解释病情的好转、脱机过程和步骤，消除紧张、恐惧的心理停机后通过气管导管给氧，严密观察呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化,机械通气的护理,撤离呼吸机拔除气管导管的护理,拔管前3小时内一般不给予进食，拔管后一般仍保留胃管，拔管24小时左右，患者吞咽功能完全恢复、喝水无呛咳才考虑进食鼻导管、面罩或无创通气鼓励患者咳痰避免使用有呼吸抑制作用的镇静药观察生命体征,撤离呼吸机拔除气管导管的护理,机械通气的护理,使用呼吸机后，注意三防：防窒息、防感染、防黏膜损伤,机械通气是集体工作，需要一组人员，包括医生、护士、技术员。一旦机械通气，大部分工作是护理工作，护理人员的技术水平，护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败，因此加强医护人员的培训至关重要。,谢谢！,Email:Address:上海市凤阳路415号长征医院护理部Tel：021-81885231,
