第20章作用于血液及造血器官的药课件.ppt

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1、第二十章 作用于血液及造血器官的药,第一节 抗贫血药,单位容积的循环血液中红细胞数或血红蛋白量和红细胞压积低于正常称为贫血。分类 缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血 再生障碍性贫血,缺铁性贫血：由铁质缺乏而不能满足机体造血用铁量的需要所致，患者血红蛋白量下降，红细胞呈小细胞低色素性。巨幼性细胞性贫血：由于叶酸或维生素B12缺乏引起，红细胞呈大细胞色素性。再生障碍性贫血：由于造血功能障碍引起红细胞、白细胞和血小板减少。,高倍镜下缺铁性贫血的红细胞形态,低倍镜下缺铁性贫血的红细胞形态,正常红细胞的形态,巨幼细胞性贫血,一、铁 制 剂,铁为机体不可缺少的成分，是构成血红蛋白、肌红蛋白等的组成部分，并使它们

2、具有携氧和用氧的功能。常用的铁剂：硫酸亚铁、枸橼酸铁铵（口服）；右旋糖酐铁（注射剂）,体内过程铁是以亚铁离子Fe2+形式主要 十二指肠及空肠近端吸收。影响铁制剂吸收的因素有：胃酸有助于铁盐溶解，形成铁离子；维生素C，食物中的还原物质如果糖、半胱氨酸等，均有助于Fe3+还原成Fe2+，促进铁的吸收。胃酸缺乏或用抗酸药能降低铁盐的溶解度，则不利于Fe2+的形成，阻碍铁的吸收；多钙、高磷酸盐食物、茶叶及某些含鞣质的植物等，可使铁沉淀，妨碍铁的吸收；四环素类可与铁形成络合物，相互影响吸收。Fe2+吸收入血后即被氧化为Fe3+，与血浆运铁蛋白结合成血浆铁转运至胩、脾、骨髓等组织，供利用和贮存。人排泄铁的

3、量极微，肠道、皮肤等细胞脱落是主要的排泄途径，少量随尿液、胆汁和汁液排出。,体内过程,二价铁 十二指肠 经门静脉 氧化为离子 空肠上段 入血循环 高铁 肠粘膜 转铁 去铁蛋白 蛋白 血浆铁 铁蛋白贮存 骨髓造血组织 合成血红蛋白,去铁蛋白,作用和用途铁是红细胞成熟过程中合成血红蛋白必不可少的原料。铁进入骨髓后，先吸附在有核红细胞膜上，然后进入细胞内的线粒体，与原卟啉结合成血红素，血红素与珠蛋白结合，形成血红蛋白。当铁缺乏时，血红蛋白合成减少，此时DNA的合成正常，对原红细胞的分裂增殖影响不大，血液中的红细胞数量变化不大，但血红蛋白含量少，红细胞的体积缩小，故缺铁性贫血又称为小细胞低色素性贫血。

4、,作用和用途铁剂用于治疗缺铁性贫血。正常情况下人体不易缺铁，机体对铁的需要量不多，成人每日生理需要量为11.5mg，日常饮食中含铁量丰富，且红细胞破坏后释放的铁还可以反复利用，一般可满足机体需要。只有长期慢性失血（如月经过多、痔疮出血、钩虫病等），机体需要量增加而补充不足（妊娠、儿童生长发育期），胃肠吸收减少（如萎缩性胃炎、胃癌等），红细胞大量破坏（如疟疾、溶血）等情况下，才会造成缺铁性贫血。以上原因引起的缺铁性贫血均应给予铁剂治疗。治疗缺铁性贫血在给予铁剂的同时，要消除病因，并注意影响铁吸收的因素，才能发挥显著疗效。,不良反应与防治口服铁剂主要可致恶心、呕吐、上腹部疼痛及腹泻等反应，服三价铁

5、剂较二价铁剂明显，饭后服可减轻。铁剂也可引起便秘，是由于铁剂与肠内硫化氢结合，生成黑色硫化铁沉淀物，使肠蠕动的刺激物硫化氢减少所致。铁剂注射时常引起局部刺激与疼痛。注意有时儿童将硫酸亚铁糖衣片当作糖果误食，小儿误服1g以上可致急性中毒，2g以上可引起死亡。急性中毒时可引起恶心、呕吐、腹泻、肠绞痛、休克，甚至昏迷、惊厥、死亡。口服中毒急救措施为催吐、用1%的碳酸氢钠溶液洗胃，使其生成不溶解的氢氧化铁，并以特殊解毒药去铁胺注入胃内以结合残存的铁，同时采取抗休克治疗。,注射铁剂的应用指征是：a.口服铁剂消化道反应严重，不能耐受者。b. 原有胃肠道疾病，如溃疡性结肠炎、节段性肠炎、胃切除后胃肠功能紊乱

6、(倾倒综合征)，或妊娠时有持续呕吐等情况，口服铁盐后症状加重者。c.妊娠晚期贫血严重，需要迅速纠正铁，并防止胎儿发生缺铁性贫血者。d.慢性失血得不到有效控制，失血量超过肠道的铁吸收量。缺铁患者往往有维生素E的缺乏，因此铁剂疗效不显著者，可加用维生素E。 适当补充高蛋白及含铁丰富的饮食。,缺铁原因,生理需要：小儿、月经期、妊娠等损失过量：如消化性溃疡、钩虫病、月经过多和各种出血等 。吸收障碍：胃酸减少（如萎缩性胃炎、胃大部切除）和慢性腹泻等。,缺铁性贫血饮食原则,1高蛋白饮食。蛋白质是合成血红蛋白的原料，应注意膳食补充，每日数量以80克左右为宜，可选用动物肝脏、瘦肉类、蛋、奶及豆制品等优质蛋白质

7、食物。 2适量脂肪摄入，每日以50克左右为宜。脂肪不可摄入过多，否则会使消化吸收功能降低及抑制造血功能。 3适量碳水化合物，每日400克左右。 4进食含铁丰富的食物，提倡使用铁锅。 5膳食中应包括含维生素丰富的食物，特别是B族维生素和维生素C对防治贫血有很好效果。 6纠正不良的饮食习惯，如偏食、素食主义等 注：含铁量丰富的食物有动物肝脏、肾、舌，鸭肫、乌贼、海蜇、虾米、蛋黄等动物性食品，以及芝麻、海带、黑木耳、紫菜、发菜、香菇、黄豆、黑豆、腐竹、红腐乳、芹菜、荠菜、大枣、葵花子、核桃仁等植物性食品。,二、叶酸(folic acid),叶酸广泛存在于动、植物中，肝、酵母和绿叶蔬菜中含量较高。人体

8、对叶酸的需要量为每日约50g。作用和用途叶酸吸收后在肝经叶酸还原酶和二氢叶酸还原酶作用生成四氢叶酸，后者作为一碳基团的传递体，参与氨基酸和核酸的合成。叶酸缺乏时，增殖旺盛的骨髓或消化道上皮组织最易受到影响，可使红细胞中的DNA合成受阻，分裂增殖速度下降，血液中红细胞数量减少，发育和成熟停滞，红细胞多停留在幼稚阶段。由于对RNA的影响较少，形成巨幼红细胞性贫血。,作用机制,叶酸二氢叶酸四氢叶酸（一碳基团的传递体）嘌呤、嘧啶、氨基酸是合成核酸和蛋白质的原料，在此过程中均需四氢叶酸作为一碳基团的传递体叶酸缺乏时，DNA合成受阻，细胞核DNA含量减少，血细胞成熟分裂停滞，造成巨幼红细胞性贫血,叶酸作为

9、补充治疗用于各种原因引起的叶酸缺乏而导致的巨幼红细胞性贫血，如营养性、婴儿期或妊娠期巨幼红细胞性贫血。对维生素B12缺乏所致的恶性贫血，叶酸只能纠正血象，不能改善神经损害症状，所以不能替代维生素B12治疗恶性贫血。长期应用叶酸对抗药如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等引起的巨幼红细胞性贫血，因二氢叶酸还原酶受酸抑制，叶酸在体内不能转变为四氢叶酸，故应用叶酸无效，需用甲酰氢叶酸制剂治疗。,体内过程,十二指肠和空肠上段吸收经还原和移甲基作用形成甲基四氢叶酸吸收入肝及血液经尿和胆汁排出,三、维生素B12,维生素B12是为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。为人体组织代谢必需原料，是维持正常红细

10、胞、胃肠上皮的增殖分裂以及神经髓鞘完整性的重要因素。,B12缺乏时：造血功能首先受影响，红细胞成熟障碍神经髓鞘肿胀脱落，甚至脊髓脑细胞死亡,体内过程,维生素B12必须与胃壁细胞分泌的内因子结合才能免受胃液消化而进入回肠，与微绒毛膜上的特殊受体结合进入细胞内，释放出内因子和B12 ，将B12转入血中。吸收后大部分储存于肝脏，超过肝脏储存能力时随尿排出体外。胃粘膜萎缩或胃切除致内因子缺乏可影响B12吸收，引起恶性贫血。,维生素 B12 vitamin B12存在形式：氰钴胺素，羟钴胺素，甲钴胺素，5-脱氧腺苷胺素 药理作用 细胞分裂和神经组织髓鞘完整必需物质 N5-甲基四氢叶酸 四氢叶酸 同型半胱

11、氨酸 蛋氨酸,蛋氨酸合成酶,甲钴胺素,L-甲基丙二酰CoA 琥珀酰CoA,L-甲基丙二酰CoA变位酶,5-脱氧腺苷胺素,A,B,药理作用,参与核酸和蛋白质的合成 B12是尿嘧啶脱氧核苷酸（dUMP）甲基化生成胸嘧啶脱氧核苷酸（dTMP）过程中的辅酶， dTMP 参与DNA的合成。参与叶酸循环利用 促使同型半胱氨酸甲基化成甲硫氨酸、5-甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸。维持有鞘神经功能 促使甲基丙二酰辅酶A变为琥珀酰辅酶A而进入三羧酸循环，这对于神经髓鞘中脂蛋白的形成，从而保护中枢和外周有髓鞘神经纤维的功能完整性有重要意义,临床应用,维生素B12主要用于治疗恶性贫血，也可以治疗其他巨幼红细胞性贫血。维

12、生素B12缺乏与叶酸缺乏所致的血细胞形态上的改变非常相似，二药可以相互纠正血象的异常。但叶酸不能改善神经系统症状，故用叶酸治疗恶性贫血时必须合用维生素B12。此外，维生素B12还用于治疗神经炎、神经萎缩、神经痛、肝炎、肝硬变、白细胞减少，再生障碍性贫血等。维生素B12本身无毒性，但有可能引起过敏反应，包括过敏性休克，故不宜滥用。,第二节 促进白细胞增生药白细胞减少是指血液中的白细胞总数低于4.0109/L，主要是粒细胞减少，故又称粒细胞减少症。病因有多种，如苯中毒、抗癌药、解热镇痛药、X线及放射性物质，某些感染或其他疾病等。治疗时应针对发病原因用药，对骨髓造血功能受损者，使用兴奋骨髓造血功能促

13、进白细胞增生；对由于免疫抗体形成而破坏中性粒细胞者，使用糖皮质激素等减少白细胞破坏；对感染或其他疾病引起的还应控制感染或治疗有关疾病。,维生素B4为核酸的前体物，在体内参与RNA和DNA合成，能促进白细胞增生。用于各种原因引起的白细胞减少症，也用于急性粒细胞缺乏症。鲨肝醇对放射线及抗肿瘤药引起的骨髓抑制有拮抗作用，对苯中毒引起的白细胞减少有一定疗效。用于放射线及其他原因引起的白细胞减少。,小檗胺促进造血功能，增加末梢血白细胞。用于肿瘤放疗、化疗、苯中毒等引起的白细胞减少。肌苷参与体内能量代谢及蛋白质的合成。用于治疗各种原因引起的白细胞减少、血小板减少等。,白血生促进骨骼造血功能，刺激正常抗体产

14、生。用于治疗各种原因引起的白细胞减少。利血生增强造血系统功能。用于防治各种原因引起的白细胞减少、血小板减少和再生障碍性贫血。,第三节 止血药和抗凝血药止血药是使出血停止的药物。抗凝血药是能阻止血液凝固和血栓形成的药物。正常人血液在血管里流动，既不凝血，也不出血，取决于血管组织、血小板、凝血因子的功能与凝血系统和抗凝 血系统所保持的动态平衡，如果这种平衡状态被破坏，则可导致出血性疾病或形成血栓。,正常人体具有完整的凝血系统和抗凝血系统。凝血系统包括凝血和止血过程。凝血过程分为凝血酶原激活物形成、凝血酶的形成及纤维蛋白的形成三个阶段。其中任何一种凝血因子缺乏或凝血阶段受到抑制，凝血功能即发生障碍而

15、引起出血。止血过程包括血管收缩、血小板粘附聚集、血液凝固三要素，缺少任何一个都会发生出血。,抗凝血系统包括抗凝血物质和纤维蛋白溶解系统。抗凝血酶（AT ）是最主要的抗凝血物质，可直接使凝血酶失去活性。纤维蛋白溶解系统，可使纤维蛋白或纤维蛋白原溶解，从而保证血管内血液的正常流动，但纤溶过程亢进也将导致出血。,凝血过程：是由凝血因子参与的生化反应过程。凝血因子有12种，存在于血液和组织中，平时无活性，只有被激活才能参与凝血过程。内源性凝血从激活、因子，在因子、PL（血小板磷脂）、Ca2+的参与下，激活X因子。外源性凝血，需组织损伤时所释放的组织凝血活素（因子）参与，在有活化的因子和Ca2+存在时，

16、因子使X因子激活。激活X因子之后，以下过程完全一样，活化的X因子使凝血酶原（因子）变为凝血酶（a），凝血酶使可溶性纤维蛋白原转变为不溶性的纤维蛋白，网罗血液中的有形成分，导致血凝块的形成。,内源性凝血系统(Intrinsic),外源性凝血系统(Extrinsic),纤溶过程：是纤维蛋白被分解和液化的过程。血浆中存在大量无活性的纤维蛋白溶酶原（简称纤溶酶原），在各种激活物，如组织激活物尿激酶或血管激活物等的作用下，转变为有活性的纤维蛋白溶酶（简称纤溶酶），纤溶酶能将已形成的纤维蛋白降解液化。止血药和抗凝血药主要是通过影响过程和纤溶过程发挥作用。,一、止血药分类：（一）促进凝血因子生成药（二）促进

17、血小板生成药（三）抗纤维蛋白溶解药（四）收缩血管药,生理性止血,抗凝血药,抗血小板药,纤维蛋白溶解与抑制药,（一） 促进凝血因子生成药,维生素K（vitamin K）基本结构是甲萘醌脂溶性 维生素K1（植物中） 维生素K2（肠道菌合成） 水溶性 维生素K3（人工合成） 维生素K4（人工合成）,【药理作用】,凝血因子、前体在肝脏合成，均含谷氨酸残基，须在羧化酶催化下活化，而维生素K是羧化酶的辅酶，维生素K缺乏，以上四因子特别是凝血因子（凝血酶原）的活化出现障碍，而产生出血。,【临床应用】,1.维生素K缺乏引起的出血维生素K吸收障碍：如阻塞性黄疸及胆瘘维生素K合成障碍：早产儿及新生儿出血、长期应用

18、广谱抗生素患者凝血酶原过低的出血：长期应用香豆素类、水杨酸等药物，因阻断维生素K的转化，可抑制凝血酶原的合成，引起低凝血酶原血症,2.抗凝药过量的解毒 双香豆素类或水杨酸过量引起的出血。3.其他维生素K1或维生素K3肌内注射有解痉、止痛作用，用于缓解胆绞痛。大剂量维生素K1可用于抗凝类灭鼠药中毒的解救。,【不良反应 】,1.胃肠反应：维生素K3、维生素K4刺激性强2.溶血性贫血：大剂量维生素K3、K4可诱发新生儿、早产儿高铁血红蛋白血症、溶血性贫血、核黄疸对红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的患者可诱发溶血性贫血3.其他维生素K1 静注过快可呼吸困难、虚脱等，一般以肌注为宜,三、造血生长因子

19、重组人红细胞生成素（erythropoietin）,是由肾近曲小管管周细胞产生的糖蛋白激素，现由基因工程人工合成。作用：刺激红系干细胞增殖和分化，促进红细胞生成。,【用途】 用于因红细胞生成素缺乏所致贫血；慢性肾功能不全、肿瘤化疗及抗爱滋病药物治疗等所致的贫血。【不良反应】 血压升高，高血压患者禁用。 注射部位及血液透析后易致血栓形成，出现流感样症状，有过敏史者禁用。,（二）促进血小板生成药酚磺乙胺能促进血小板生成并增强血小板的聚集功能，还可增强毛细血管的抵抗力，降低毛细血管通透性。作用迅速，维持时间长，毒性低，用于手术前后预防出血以及治疗消化道、肺、脑、眼底出血、鼻出血及血小板减少性紫癜等。

20、本药无严重不良反应，偶见过敏反应。,（三）抗纤维蛋白溶解药,纤维蛋白溶解药（fibrinolytic drugs）能激活纤溶酶原，促进纤维蛋白溶解，对已形成的血栓有溶解作用，故本类药物也称溶栓药（thrombolytic drugs）。,纤溶酶原,t-PA,Ka,链激酶,尿激酶,阿尼普酶,乙酰基,激活物,氨甲苯酸氨甲环酸,+,+,+,+,+,+,-,纤溶酶,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,+,+,+,纤维蛋白降解产物,纤维蛋白降解产物,纤维蛋白溶解系统及纤维蛋白溶解药的作用机制,氨甲苯酸（aminomethylbenzoic acid）作用和用途氨甲苯酸能竞争性抑制纤溶酶原激活物的作用，使纤溶酶

21、原不能被激活成为纤溶酶，从而使纤维蛋白的溶解减少，增强血液的凝血能力而止血。大剂量也有直接抑制纤溶酶的使用。,氨甲苯酸主要用于纤溶酶活性亢进引起的出血，如产后出血、前列腺、肝、胰、肺等手术后的出血，因这些脏器中含有大量的纤溶酶原激活物，组织大面积损伤是激活物释放入血液，导致纤溶酶活性亢进。这种出血往往不易凝固，且在创面形成的血凝块又容易被溶解，故需抑制纤溶酶活性。此外，在弥散性血管内凝血（DIC）后期，出现继发性纤溶酶活性亢进时，也可应用本药，早期禁用。在凝血和出血并存时，氨甲苯酸可与抗凝血药（如肝素）配合应用。本类药物对其他原因引起的出血无效。,不良反应氨甲苯酸的毒性低，副作用少。用量大则可

22、引起血栓形成，并可诱发心肌梗塞，不可滥用。有血栓形成倾向或有血管栓塞性疾病的患者禁用或慎用。,氨甲环酸(tranexamic acid)又名止血环酸、凝血酸。作用和用途作用和用途同氨甲苯酸。排泄缓慢，止血效果较氨甲苯酸显著。不良反应较多，可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、食欲不振、嗜睡等。,抑肽酶（aprotinin）是一种由牛肺中提取的多肽类酶制剂。既能对抗纤溶酶原激活物的作用，又能直接抑制纤溶酶，作用快而强。临床应用用于多种原因引起的纤溶亢进性出血，此外，抑肽酶对胰腺中的多种酶类也有抑制作用，故可用于防治胰腺炎。本药毒性低，偶可引起过敏反应。,（四）收缩血管药,垂体后叶素（pituitrin）

23、 1.缩宫素：子宫兴奋药，小剂量用于催产和引产；大剂量用于产后止血。 2.加压素：直接作用于血管平滑肌，对内脏血管（肺及肠系膜小动脉）作用明显，主要用于肺咯血及门脉高压引起的上消化道出血。还能增加肾远曲小管和集合管对水分的重吸收，发挥抗利尿的作用，用于治疗尿崩症。,【不良反应】,静注过快可出现面色苍白、胸闷、血压升高、过敏反应等。禁用于高血压、冠心病、心功能不全及肺原性心脏病患者。,安特诺新（adrenosin）又名安络血、肾上腺色腙。安特诺新能降低毛细血管的通透性，促使毛细血管断端回缩而发挥止血作用。适用于毛细血管通适性增加引起的出血，如过敏性紫癜、鼻衄、视网膜出血等。本药毒性低，用量过大可

24、诱发精神失常，有精神病史或癫痫病史者慎用。,二、 抗凝血药,血液凝固过程： 可溶性纤维蛋白原 纤维蛋白血凝块抗凝血药可干扰凝血因子，阻止血液凝固用于血栓栓塞性疾病的预防和治疗,（一）抑制凝血过程药肝 素（heparin）,1916年从肝脏中获得而取名一种粘多糖硫酸酯，常用其钠盐带有强大的阴电荷，与其抗凝作用密切相关，可使多种凝血因子灭活当硫酸基团被水解或被带有强阳电荷的鱼精蛋白所中和后，其抗凝作用迅速消失,【体内过程】,肝素是带大量阴电荷的大分子，口服不被吸收，静注后立即发生抗凝作用。分子量大，不能通过胸膜、腹膜和胎盘，60%集中于血管内皮，大部分经网状内皮系统破坏，极少以原形从尿排出。肝素抗

25、凝活性t1/2与给药剂量有关，静脉注射100，400，800U/kg，抗凝活性t1/2分别为1，2.5和5小时。肺栓塞、肝硬化患者t1/2延长。,肝素灭活的凝血因子,【药理作用】,1. 抗凝血作用在体内和体外均有强大的抗凝作用通过强化AT(抗凝血酶)对凝血活性因子的灭活而发挥作用，肝素可加速这一反应达千倍以上。 AT是凝血酶及因子、的抑制剂，抑制凝血酶活性的作用与肝素分子长度有关，分子越长则酶抑制作用越大 。, 肝素增强AT抑制凝血酶的作用,肝素+ AT 肝素-AT复合物 + 凝血酶 肝素- AT-凝血酶复合物 肝素 AT-凝血酶复合物 循环利用 网状内皮系统消除, 大剂量肝素还能抑制血小板的

26、粘附、聚集、崩解和抑制PL的释放，增强纤溶作用 2.还有抗血脂（使血管内皮释放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒）、抗过敏、抗补体激活等作用,【临床应用】,血栓栓塞性疾病 防止血栓形成与扩大心血管手术、心导管、血液透析等抗凝各种原因引起的DIC 早期应用能防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血治疗烧伤,不能溶解已形成的血栓,用于预防深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞及急性心梗等。,【不良反应】,1. 应用过量易引起自发性出血一旦发生，停用肝素，注射肝素拮抗剂鱼精蛋白：由雄性鱼类的生殖细胞内提取，是低分子量蛋白质，强碱性，在体内能与强酸性的肝素结合，使其失去抗凝血能力，1mg可中和100单位肝素。,2

27、. 皮疹、药热等过敏反应，发现立即停药，并进行抗过敏治疗。3. 长期应用引起骨质疏松（产生自发性骨 折）及脱发。,【禁忌症】 出血素质、消化性溃疡、严重高血压、出血性疾病、孕妇、肝肾功能不全。【药物相互作用】水杨酸类、口服抗凝剂、利尿酸、右旋糖酐等可增强肝素的抗凝作用，甚至引起出血，肝素不宜与上述药物合用。,与肝素比较：,与血浆蛋白、基质蛋白的亲和力低，有更好的量效关系。T1/2比肝素长2-4倍。出血危险减少。较少诱导血小板减少。骨Ca2+丢失轻。,华法林（warfarin）又名苄丙酮香豆素，与新抗凝同属香豆素类，为人工合成的口服抗凝血药。作用华法林的化学结构与维生素K相似，可竞争性拮抗维生素

28、K的作用，阻碍凝血酶原和、因子的合成，从而发挥抗凝作用。对血浆中已形成的凝血因子无拮抗作用，故在体外用药无抗凝作用。在体内必须待血浆中原有的凝血因子耗竭后才能显效，故作用缓慢，口服1224h生效，3日达到高峰；停药后需待新的凝血因子合成后作用才消失，故作用可维持数日。,用途用于防治血栓栓塞性疾病。因生效慢难应急需，作用过于持久不易控制，故一般治疗开始时与肝素同时应用，经13日华法林充分发挥作用后停用肝素并在用药期间根据每日凝血酶原时间调整剂量，将凝血酶原时间维持在2530秒（正常12秒）。,不良反应过量易引起自发性出血，应立即停药，并用大量维生素K对抗，大出血时，应立即输血补充凝血因子加以控制

29、。禁忌证同肝素。,药物相互作用苯巴比妥和苯妥英钠能诱导肝药酶活性，加速华法林的代谢，减弱其抗凝作用；维生素K、利福平、螺内酯、消胆胺也可减弱其抗凝作用。氨霉素、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁能抑制肝药酶活性，抑制华法林的代谢，增强其抗凝作用；阿司匹林、吲哚美辛、依他尼酸、口服降糖药等能将与血浆蛋白高度结合的华法林置换出来，使其抗凝作用增强；阿司匹林、吲哚美辛的抗血小板作用也增强其抗凝作用；长期口服大量广谱抗生素抑制肠道细菌使维生素K形成减少，也可使华法林的抗凝作用增强。,枸橼酸钠（sodium citrate，柠檬酸钠）,枸橼酸根离子可与血中的Ca2+生成络合物，且不易分解，血中Ca2+减少，抑制凝

30、血过程。本品仅作为体外抗凝剂，用于体外血液的保存。输血时，每100ml全血加2.5%枸橼酸钠10ml，足以使血液不再凝固。本药不能用于体内抗凝，因降低全血中Ca2+浓度时需用药量很大，且血中Ca2+浓度过度降低可发生低钙抽搐等。若大量输血（超过1000ml）或输血速度过快时，机体不能及时氧化枸橼酸钠，可引起血钙下降，导致心功能不全，血压骤降。新生儿及幼儿因酶系统发育不健全，进入体内的枸橼酸钠不能及时被氧化，更易出现此种现象。此时应立即静注钙盐解救。,【不良反应】,输入过快或过多， 血Ca2+过低，易导致心功能不全，应静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙预防。,（二） 纤维蛋白溶解药,（二）促纤维蛋白溶解

31、药,激活纤溶酶而促进纤溶，使血栓溶解，也称溶栓药用于治疗急性血栓栓塞性疾病对陈旧性并已机化的血栓无作用纤溶治疗后，宜给予肝素和华法林巩固疗效,目前应用的纤溶药主要缺点是对纤维蛋白的作用无特异性，溶解血栓同时可诱发严重出血。组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型纤溶酶原激活物(cu-PA)有一定程度的特异性，但人体应用仍有出血并发症，半衰期又短。为加强特异性以减少出血并发症，并延长半衰期，采用生物工程学方法研制开发高效而特异的新纤溶药的工作正在进行。,链激酶（SK）,高纯度链激酶即溶栓酶，由-溶血性链球菌培养液提取，是一种蛋白质，有一定抗原性。,【药理作用及机制】,在血栓形成过程中，纤维蛋白

32、从血浆中吸附大量纤溶酶原，后者位于纤维蛋白表面及血栓内部SK能渗透到血栓内部，激活纤溶酶原使其转变为纤溶酶，溶解纤维蛋白,【临床应用】,使急性心肌梗塞面积缩小，梗塞血管重建血流（应早期用药，血栓形成6h内疗效最佳）动静脉内新鲜血栓形成和血栓栓塞导管给药所致血栓受链球菌感染过的病人，体内有抗链激酶抗体，可拮抗链激酶的作用，首剂加量。,【不良反应】,发热、寒战、头痛或严重的过敏反应严重的不良反应为出血 一旦出血，立即停药，更严重者可补充纤维蛋白原或全血或抗纤溶药心律失常,【禁忌症】,出血倾向消化道溃疡新近创伤严重高血压、糖尿病分娩后5日内、怀孕18周以内外科手术3日内,尿激酶(urokinase)

33、可直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶，发挥溶血栓作用。需大量尿激酶使纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）和抗纤溶酶（-AP）适应证和不良反应及禁忌证同链激酶。尿激酶无抗原性，不引起过敏反应，可用于对链激酶过敏者。,链激酶和尿激酶,蝮蛇抗栓酶（ahylysantinfarctase）是从蝮蛇毒中分离的一种酶制剂，主要成分为精氨酸酯酶。有明显的抗凝血、抑制血栓形成和溶解血栓的作用。治疗脑血栓形成的效果较好，对静脉系统血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、高凝血症也有效。可引起出血，偶见过敏反应，一旦发生应立即停药，或用抗蝮蛇血清进行治疗。,（三）抗血小板药,血小板在止血、血栓形成、动脉粥样硬化中起重要作

34、用。 抗血小板聚集药可预防血栓形成。,双嘧达莫（dipyridamole,潘生丁）,体内过程 给药途径 口服但吸收缓慢 血浆蛋白结合率 91%-99 生物利用度 27%-59 达峰时间 1-3h 代谢 肝脏 T1/2 10-12h 排泄 胆汁,血小板抑制药 抑制磷酸二酯酶，升高cAMP 抑制腺苷摄取，激活血小板腺苷酸环 化酶，升高cAMP单用作用弱，与抗凝药华法林合用可防止换瓣后血栓形成；还可用于缺血性心脏病大剂量可发生头痛、头晕、低血压甚至虚脱,第四节 血容量扩充剂,大量失血或失血浆（如烧伤）可引起血容量降低，导致休克。迅速补足以至扩充血容量是抗休克的基本疗法。除全血和血浆外，也可应用人工合

35、成的血容量扩充剂。对血容量扩充剂的基本要求是：具有一定的胶体渗透压，在一段时间内维持血容量排泄较慢，但又不在体内长期蓄积无抗原性，无毒性，无过敏反应和无致热原。 目前最常用的是右旋糖酐。,右旋糖酐,1.中分子右旋糖酐 即右旋糖酐70，扩血容量和抗血栓的作用强，但几乎没有改善微循环和渗透性利尿的作用。2.低分子右旋糖酐 即右旋糖酐40，能提高血浆胶体渗透压，扩充血容量,维持血压；分子附着于红细胞、血小板表面，阻止红细胞和血小板聚集，降低血液粘滞性，改善微循环；抑制凝血因子的激活，降低凝血因子的活性和抗血小板的作用，防止血栓形成；在肾小管不吸收，有渗透性利尿的作用。 3.小分子右旋糖酐 即右旋糖酐

36、10，作用同右旋糖酐40，改善微循环作用强。,【药理作用】 右旋糖酐分子量较大，能提高血浆胶体渗透压，从而扩充血容量，维持血压。作用强度与维持时间依中、低、小分子量而逐渐降低，右旋糖酐70维持12h，右旋糖酐20和右旋糖酐10作用短，仅维持3h。低、小分子量右旋糖酐阻止红细胞和血小板集聚及纤维蛋白聚合，降低血液黏滞性，并对凝血因子有抑制作用，从而改善微循环。右旋糖酐具渗透性利尿作用。,第六节 血容量扩充药,【临床应用】 各类右旋糖酐主要用于低血容量性休克，包括急性失血、创伤和烧伤性休克。低分子和小分子右旋糖酐改善微循环作用较佳，用于中毒性、外伤性及失血性休克，可防止休克后期DIC。也用于防治心

37、肌梗死心绞痛、脑血栓形成、血管闭塞性脉管炎和视网膜动静脉血栓等。,第六节 血容量扩充药,【不良反应】 偶见过敏反应如发热、荨麻疹等。偶见血压下降、呼吸困难等严重反应。连续应用时制剂中的少量大分子右旋糖酐蓄积可致凝血障碍和出血。禁用于血小板减少症、出血性疾病、血浆中纤维酶原低下等。心功能不全和肺水肿及肾功能不佳者慎用。,第六节 血容量扩充药,羟乙基淀粉（hydroxyethylamyl）又名淀粉代血浆，706代血浆。由玉米淀粉制成，也为葡萄糖聚合物，分子量在2500045000之间。作用、用途与右旋糖酐相同。少数病人可出现荨麻疹、瘙痒等过敏反应。,第五节 酸碱平衡调节药,正常生理条件下人体内的酸

38、碱度处于相对稳定的平衡状态。病理状况下，酸碱平衡被打破，导致酸血症或碱血症。由于呼吸系统的功能障碍，CO2积蓄或排出过多，血浆碳酸升高或下降分别称为呼吸性酸血症和碱血症。,碳酸氢钠（sodium bicarbonate）又名小苏打、重碳酸钠。作用和用途1、纠正代谢酸中毒2、碱化尿液3、用于心脏复苏4、治疗胃酸过多症,1、纠正代谢性酸中毒 解离的碳酸氢根离子与氢结合，使体内氢离子浓度降低。2、碱化尿液 在肾排泄时使尿液碱化，用于巴比妥类等中毒时加速其排泄、防止磺胺类药物在泌尿道析出结晶、增强氨基甙类抗生素治疗泌尿道感染的疗效。3、用于心脏复苏 纠正缺氧性酸中毒时钾离子从细胞内向细胞外弥散所造成的

39、高血钾症，减轻心脏的进一步抑制，并使心肌收缩性及应激性增高。4、治疗胃酸过多症。,不良反应和注意事项对局部组织有刺激性，注射时切勿漏出血管。过量可致代谢性碱中毒。碳酸氢钠可加重水钠潴留、缺钾等，对于充血性心力衰竭、急慢性肾功能衰竭、缺钾的患者，补充碳酸氢钠时要慎重。药物相互作用本药与胃蛋白酶合剂、维生素C合用可使各自作用减弱；与庆大霉素、红霉素、四环素、硫酸镁、哌替啶、氯丙嗪、钙盐等注射液混合可产生沉淀或分解反应。,乳酸钠（sodium lactate）进入体内后，其乳酸根在有氧条件下，经肝转化为碳酸氢根，故可用于治疗代谢性酸中毒。作用不及碳酸氢钠迅速，在高血钾症或普鲁卡因胺、奎尼丁等引起的心律失常伴有酸中毒后，以乳酸钠治疗为宜。过量可引起碱血症，休克、缺氧、肝功能不良及乳酸性酸中毒者不宜使用。,氨基丁三醇（trometamol）又名三羟甲基氨基甲烷、缓血酸铵。作用和用途本药为氨基缓冲剂，它能摄取氢离子而纠正酸中毒。作用较强，并能透过细胞膜，可在细胞内外同时纠正酸中毒。可用于代谢性及呼吸性酸中毒，也可用于心脏复苏，因心脏呼吸停止时往往为混合型酸中毒。不良反应和注意事项可引起低血糖、低血压、恶心、呕吐。注射时勿漏出血管，以免引起血管坏死。可抑制呼吸，呼吸性酸中毒患者应用时必须同时给氧，慢性呼吸性酸中毒患者禁用。过量或肾功能不全时可引起碱血症，慢性肾性酸中毒患者禁用。,