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1、1,第29章 作用于血液及造血器官的药物,2,血液及造血系统疾病血栓出血贫血血容量不足,3,血液及造血系统疾病的治疗药物血栓-抗血栓药（抗凝药、抗血小板药、促纤溶药）出血-止血药（促凝药）贫血-抗贫血药（铁剂、VitB12、叶酸）血容量不足-扩充血容量药（右旋糖酐）,4,机体调节血液流动性与凝固性的系统血液凝固系统（瀑布学说） 系一个复杂的蛋白质水解活化的连锁反应，最终使可溶性的纤维蛋白原变成难溶的纤维蛋白，网罗血细胞而成为血凝块。其中参与反应的主要有凝血因子I-X等。抗凝系统：抗凝血酶、肝素、蛋白C等纤维蛋白溶解系统纤溶酶原纤溶酶，促进纤维蛋白降解。,第一节 抗凝血药 Anticoagula
2、nts,6,抗凝血药 Anticoagulants,定义：通过干扰凝血过程的某些环节，而阻止血液凝固的药物，临床主要用于防止血栓形成和阻止已经形成的血栓进一步发展。分类：体内、体外抗凝血药：肝素 Heparin体内抗凝血药：香豆素类 Coumarin,7,硫酸黏多糖,8,9,10,抗动脉粥样硬化作用antiartheroslersis降血脂：使血管内皮释放脂蛋白酯酶，水解乳糜微粒 及VLDL保护血管内皮细胞抗血管平滑肌细胞增殖抗炎作用anti-inflammatory抗血小板聚集,11,【临床应用】血栓栓塞性疾病：防止血栓形成和扩大，如深静脉血栓、肺栓塞等弥散性血管内凝血（DIC）早期防止因纤
3、维蛋白和凝血因子消耗引起的继发性出血防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成体外抗凝，如心血管手术、心导管检查和血液透析时防止血栓形成,12,【不良反应】自发性出血控制剂量监测凝血机能：aPTT轻度过量，停药即可出血严重，缓慢IV鱼精蛋白急救血小板减少症 用药后7-10d：一过性抗原抗体反应，引起血小板聚集和新血栓形成-停药，改用水蛭素,13,其他：偶有过敏反应，长期使用可致骨质疏松、骨折，孕妇使用可致早产及死胎。【禁忌证】肝肾功能不全、出血倾向、溃疡病、严重高血压及孕妇,14,15,16,在临床应用中的特点：,1.抗凝剂量易掌握，个体差异小；2.一般不需实验室检测抗凝活性；3.
4、毒性小，安全；4.作用时间长，皮下注射只需每日一次；5.可用于门诊患者。,低分子量肝素,18,Coumarins口服抗凝血药,二.体内抗凝药-香豆素类,19,【常用药物】华法林、双香豆素、醋硝香豆素【体内过程】华法林：口服吸收快而完全，2-8h达峰浓度，血浆蛋白结合率大于95，肝代谢，肾排出（ t1/2 10-60h）双香豆素：口服吸收慢且不规则，血浆蛋白结合率 90，肝药酶代谢，肾排出（ t1/2 10-30h）醋硝香豆素（新抗凝）：大部分以原形经肾排出（ t1/2 8h）,香豆素类,21,（体内抗凝、体外无效）,22,【临床用途】口服用于血栓栓塞性疾病，防止血栓形成和发展。优点：口服有效，
5、价格低廉，作用时间较长缺点：显效慢，难应急，作用过于持久，不易控制，故在治疗开始1-2日内常与肝素合并应用。,23,【不良反应】过量易致自发性出血，一旦出现应立即停药，并缓慢静脉注射大量维生素K1或输新鲜血对抗。用药期间须监测凝血酶原时间（25-30s） 禁忌症同肝素。,24,【药物相互作用】 1.降低其抗凝作用的药物有：苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等肝药酶诱导剂。 2.增强其抗凝作用药有：能置换其与血浆蛋白结合的药：保泰松、消炎痛、阿司匹林抑制肠道维生素K合成的药：广谱抗生素肝药酶抑制剂：丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁,25,肝素和香豆素类药物比较,相同：临床应用、不良反应,作用机制作用部位给药方式
6、起效快慢维持时间解救方式,香豆素类,不同：,26,纤维蛋白,纤溶酶,纤维蛋白降解产物,第二节 纤维蛋白溶解药 与纤维蛋白溶解抑制药,27,纤维蛋白溶解药激活纤溶酶而促进纤溶，溶解血栓，称为纤溶药（溶栓药），治疗急性血栓栓塞性疾病。须早期用药（血栓形成6h内），对形成已久已机化的血栓无效分类：第一代：SK、UK第二代：阿尼普酶、SAK、t-PA,一、纤维蛋白溶解药,28,链激酶（streptokinase，SK）,药理作用：与内源性纤溶酶原结合，促使纤溶酶原转变为纤溶酶，血栓中纤维蛋白迅速水解，导致血栓溶解临床应用：血栓栓塞性疾病（血栓形成6h）i.v.治疗A、V内新鲜血栓形成和栓塞冠脉注射可使
7、阻塞的冠脉再通，恢复血液灌注，用于心梗早期治疗。不良反应自发性出血，如严重出血可注射氨甲苯酸对抗过敏反应,纤维蛋白溶解药,29,尿激酶（urokinase，UK）,可直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶,发挥溶血栓作用、禁忌同链激酶，无抗原性，不引起过敏反应，可用于对链激酶过敏者。,纤维蛋白溶解药,30,对纤维蛋白无特异性，在溶解血栓纤维蛋白时也把血液中的纤维蛋白原同时溶解，而导致严重出血。,纤维蛋白溶解药,第一代溶栓药缺点：,31,第二代溶栓药,对纤维蛋白有一定程度的特异性，较少引起出血，但仍应谨慎。常用的有：阿尼普酶（茴香酰化纤溶酶原-链激酶激活复活物 APSAC）、组织纤溶酶原激活因子（t-PA
8、）、重组葡激酶等。,纤维蛋白溶解药,32,组织纤溶酶原激活因子 (tissue-type plasminogen activator，t-PA),【药理作用】直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原变成纤溶酶;t-PA对循环血液中纤溶酶原作用很弱，对血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原作用则强数百倍，所以对血栓部位有一定选择性。临床主要用于急性心肌梗死，脑血栓等血栓性疾病。,纤维蛋白溶解药,33,二、纤维蛋白溶解抑制药,药物：氨甲苯酸、氨甲环酸作用：竞争性抑制纤溶酶原激活因子抑制纤溶酶原的活化应用：纤溶亢进、促纤溶药过量所致出血。不良反应：过量可致血栓，并能诱发心肌梗死,34,血小板在止血、血栓形成、动脉粥样硬
9、化中起着重要的作用。 抗血小板药(antiplatelet drugs)主要通过抑制血小板的代谢、阻碍ADP介导的血小板的活化、阻断血小板膜糖蛋白受体等机制而抑制血小板的黏附、聚集和释放等功能。,第三节 抗血小板药,35,抗血小板药,36,抗血小板药的分类抑制血小板代谢的药物环氧酶抑制药：阿司匹林TXA2合酶抑制药和TXA2受体阻断药：利多格雷磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫阻碍ADP介导的血小板活化的药物：噻氯匹啶凝血酶抑制药：阿加曲班、水蛭素血小板膜糖蛋白b/a受体阻断药：阿昔单抗,AA,PGG2,PGH2,血小板,TXA2,PGI2,血管内皮,血小板聚集,阿司匹林(Aspirin),抗血小板药
10、,P180，图20-1,环氧酶抑制药,常用小剂量(50-100mg）的阿司匹林防治心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓形成、肺梗死等。,阿司匹林的临床应用,抗血小板药,溶栓疗法的辅助用药,39,与凝血酶具有高度亲和力，是目前最强的凝血酶直接、特异性抑制药。,凝血酶抑制药-水蛭素（Lepirudin),抗血小板药,40,Leech(水蛭),抗血小板药,41,水蛭素的药理作用,1.抗凝血作用不需要血浆中AT的存在，与凝血酶按1：1紧密结合形成复合物，使凝血酶灭活，从而抑制血栓形成，较少引起出血2.抗血栓作用强而持久3.不影响血小板数量与功能,抗血小板药,42,水蛭素的临床应用,用于急性心肌梗死溶栓治疗的辅
11、助用药以预防冠脉再闭塞，动脉和静脉血栓性疾病的防治、血管成形术、DIC、血液透析的抗凝治疗。,水蛭素的不良反应,少见，高剂量可引起出血。,抗血小板药,其他抗血小板药比较,抗血小板药,44,第四节 促凝血药 Coagulants,定义：能促进血液凝固、抑制纤维蛋白溶解或降低毛细血管通透性而使出血停止的药物。药物：维生素K、凝血酶,45,凝血因子、,46,维生素K,47,【药理作用】 1.作为-羧化酶的辅酶参与凝血因子、的合成（氢醌型环氧型氢醌型）缺乏维生素K时，肝脏仅能合成无凝血活性的凝血因子、凝血障碍，凝血酶原时间延长而出血。 2.K3 脑室内注射有明显镇痛作用，且与吗啡有交叉耐受性。,48,
12、【临床应用】 维生素K缺乏引起的出血：维生素K吸收障碍：梗阻性黄疸、胆瘘及慢性腹泻；维生素K合成障碍：早产儿、新生儿及长期应用广谱抗生素引起的维生素K缺乏；凝血酶原过低引起的出血：长期应用香豆素类药物长期应用广谱抗生素应作适当补充:以免维生素K缺乏。,49,凝血酶 thrombin直接作用于血液中纤维蛋白原，使之转变为纤维蛋白而止血。此外还可促进上皮细胞有丝分裂，加速创伤愈合。,50,一、抗贫血药Anemia：循环血液中的 RBC数量和Hb浓度低于同年龄、同性别的正常标准时引起的症状（颜面苍白、全身皮肤黏膜苍白；倦怠、疲劳、困倦、头痛、眩晕、运动时气短心慌；严重时出现浮肿）。正常RBC数量：男
13、性4.0-5.51012/L， 女性3.5-5.01012/L。正常Hb量：男性120-160g/L，女性110-150g/L,第五节 抗贫血药及造血细胞生长因子,【分类及治疗】,缺铁性贫血铁剂、力蜚能、速力菲,巨幼红细胞性贫血维生素B12、叶酸,再生障碍性贫血免疫球蛋白、环孢菌素A、骨髓移植,铁为机体不可缺少的部分，是构成血红蛋白、肌红蛋白、细胞染色质及组织酶的组成部分。正常情况下机体不易缺铁，但长期病理性失血，吸收不良，机体需铁量增加和红细胞大量破坏等会造成缺铁而贫血，应补充铁剂(Iron preparations)。,抗贫血药,铁 剂,口服铁剂主要以Fe2+形式在十二指肠和空肠上段吸收。
14、受多种因素的影响：胃酸、维生素C及食物中的还原物质(半胱氨酸、枸橼酸等)促进铁的吸收；胃酸缺乏、抗酸药、高磷/钙、鞣酸等妨碍铁的吸收。 成人每天需补铁量为1mg，一般食物中铁的吸收率为10%，故食物含铁10-15mg即可。,抗贫血药-铁剂,【体内过程】,吸收,亚铁吸收入血后，氧化为高铁，并与血浆中转铁蛋白结合成铁蛋白，输送到各储铁组织。在骨髓，铁进入幼红细胞内，形成血红蛋白。,抗贫血药-铁剂,转运,肝、脾、骨髓为机体的贮铁组织。铁以两种形式存在于体内，一是存在于卟啉环中，如血红蛋白、肌红蛋白和细胞色素中的铁；另一是与蛋白结合成复合物，如铁蛋白和转铁蛋白中的铁。其中，血红蛋白中的铁占总铁的60-
15、70%。,分布与贮存,红细胞破坏后，血红蛋白分解释放出的铁大多能被再利用，正常人铁的排泄较少。 肠黏膜含铁细胞的脱落是铁的主要排泄途径，少量也可由胆汁、尿液、汗液中排出。,抗贫血药-铁剂,排泄,56,【用途】铁是RBC成熟阶段合成血红素必不可少的物质。主要用于各种原因所致的缺铁性贫血，疗效佳。失铁过多（如钩虫病、月经过多、消化性溃疡、痔疮）需铁量增加（儿童生长期、妊娠妇女）铁吸收障碍（如萎缩性胃炎）,57,口服铁剂后5-10天网织红细胞开始上升，10-14天达高峰，2周后Hb开始上升，4-8周接近正常。为预防复发，须补足贮存铁，即Hb正常后减半继续服药2-3月。,58,【制剂选择】口服铁剂硫酸
16、亚铁 最常用，吸收率较高，不良反应较少，价廉，为首选铁剂枸橼酸铁铵 为三价铁剂，必须还原为亚铁盐才能吸收，故吸收率差。但易溶于水，可配成糖浆，适于儿科应用注射铁剂右旋糖酐铁 仅用于少数严重贫血而又不能口服者，不良反应多,59,60,【不良反应】 1.口服可致胃肠道反应，饭后服用可减轻, 也可引起便秘。 2.小儿误服1g以上可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎，如呕吐、腹痛、血性腹泻、甚至休克、呼吸困难、死亡。急救措施应用磷酸盐或碳酸盐洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺注入胃内以结合残存的铁。,61,为马科动物驴及其驴皮经煎煮浓缩制成的固体胶，用于血虚，眩晕，心悸等。为补血之佳品。,叶酸广泛存在于动植物食
17、品中，维生素B12广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中，其作用都是参与核酸合成，相辅相成。,抗贫血药,叶酸(folic acid)维生素B12(vitamin B12),63,VitB12,【药理作用】,1.使5-甲基四氢叶酸转化为四氢叶酸，促进四氢叶酸的循环利用。 2.由维生素B12转化而来的5，-脱氧腺苷B12， 使甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A进入三羧酸循环，维生素B12 缺乏，甲基丙二酰辅酶A积聚，合成异常脂肪酸，影响正常神经髓鞒脂质合成，出现神经症状。,64,均可用于巨幼红细胞性贫血的治疗，二者在应用上可以互相辅助。某些药物竞争性抑制二氢叶酸还原酶，如：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等，它们所致
18、的巨幼红细胞性贫血叶酸治疗无效，须用甲酰四氢叶酸钙治疗。对维生素B12缺乏所致的“恶性贫血”，叶酸只能使血象好转，不能改善神经症状，必须合用维生素B12治疗。,叶酸和维生素B12,【临床应用】,66,67,具有一定胶体渗透压，在一段时间内维持血容量。 作用持久 无毒性，无抗原性。,血容量扩充药应具备的基本要求是：,第六节 血容量扩充药,大量失血或大面积烧伤可致血容量降低,需要以全血、血浆或其它血容量扩充药补充，用以增加血容量，改善微循环。,69,据分子量大小可分为中、低、小分子右旋糖酐。临床应用的有：右旋糖酐70、40、20和10。【药理作用】扩充血容量：提高胶体渗透压，补充血容量，维持血压抗凝血作用：抑制凝血因子II，防止血栓形成（10-40）改善微循环：抑制红细胞聚集，降低血液黏滞性，防止休克后期DIC（10-40）渗透性利尿作用,70,【临床应用】低血容量性休克：右旋糖酐70休克后期DIC：右旋糖酐40，20，10血栓栓塞性疾病【不良反应】偶见过敏反应。用量过大可致凝血障碍。,71,思考题1.简述肝素抗凝作用机制2.香豆素类的抗凝作用机制及其应用3.试述肝素与华法林异同点4.常用治疗贫血药有哪些？铁剂的主要不良反应是什么？,
