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1、1,心脏起搏的临床应用,2,人工起搏分类及应用范围,临时心脏起搏：心脏急救、心脏保护。永久心脏起搏：缓慢性心律失常； 快速性心律失常； 充血性心力衰竭。,3,全球心脏起搏器植入量,目前共有三百万以上 患者进行心脏起搏治疗每年约有四十多万 患者植入新的起搏器最近的例子： 美国副总统切尼 印尼前总统苏哈托,4,2000年起搏器植入量（百万/年）,中国 内地 10香港 140台湾 110韩国 30印度 1,美国 750加拿大 500欧洲 500日本 400,5,中国在急起直追,6,国内仅23有适应证的患者得到起搏治疗,每年全国起搏器植入约10，000例,未植入,植入,7,工作原理,正常心脏电活动心脏
2、电活动异常情况起搏器的工作原理起搏器的组成起搏器的植入过程植入后的生活,8,正常心脏电活动,窦房 (SA) 结,房室 (AV) 结,心房,心室,9,心率随活动量改变,-频率适应性起搏-固定频率起搏-正常心率,心率 (bpm),日常活动,睡眠,醒来,静坐,走路,奔跑,休息,10,心脏电活动异常情况,窦房结不产生冲动。窦房结产生间歇的，不规则的冲动。窦房结频率适应失调。房室传导阻滞。束支传导阻滞。异位早搏。传导途径异常。,11,变时性功能不全,12,房室顺序收缩、心肌收缩力和频率适应对心脏排血量的影响,心排血量随运动而增加的比率,心率,13,心脏起搏器的作用,低能量电脉冲暂时或长期地刺激心脏，使之
3、发生激动，以治疗心动过缓等疾病，心脏起搏也可用以终止或控制室上性和室性快速心律失常,称为抗心动过速起搏。,14,心脏起搏器四大功能,刺激心脏使它除极。感知心脏自身电活动。 对心输出量需求作出反应，提供频率适应性起搏。提供由起搏器存储起来的心电诊断信息。,15,置入型起搏器的基本构成,脉冲发生器：电路/电池电极导线（单/双极）阴极阳极/人体组织其它传感器,电极导线,脉冲发生器,阳极,阴极,16,脉冲发生器,电池： 为给心脏发送电脉冲提供能源电路： 控制起搏器工作 (微处理器),电路,电池,17,电极导线,作用：探测（感知）心腔内电信号将电刺激传到心肌层,组成：导体 连接器杆绝缘体电极,18,频率
4、适应性起搏器,体动传感器用一个压电晶体 检测运动引起的机械信号晶体将机械信号变成电信号，电信号又接着加快起搏器的频率加速度计其它,压电晶体,19,单腔、双腔、多腔起搏,20,北美和英国起搏及心电生理学会代码,21,起搏器的特征,大小：如男式手表重量：20-80克外壳：钛金属寿命：10年左右控制：程控仪遥控,22,缓慢性心律失常起搏器治疗的适应证,窦房结功能障碍 完全和高度房室传导阻滞 束支传导阻滞颈动脉窦晕厥 血管神经性晕厥,脑供血不足: 头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。周身供血不足: 疲乏、体力活动耐量降低、心衰。,缓慢心律失常 + 与之有关的症状,23,病态窦房结综合征(Sick Sin
5、us Syndrome,SSS),病因不清，缺血性心脏病很少引起SSS，老年人以退行性病变为主。流行病学在老年人非常常见，但往往由于无明显的临床表现而被忽略。据国外统计资料显示，SSS的年发病率高达2450/百万，其中一部分需人工心脏起搏治疗，占起搏器植入总数的40%60%。,24,类型窦性心动过缓窦性停搏(3秒)窦房传导阻滞（II度）窦性心动过缓-过速综合征：约占SSS患者的50%,25,并发症心房纤颤：不进行有效的治疗，大多数SSS患者 最终发展为慢性房颤。房室传导阻滞：初次诊断SSS者，310年后8.5%体循环栓塞：未行起搏治疗的SSS患者有15.2%并发体循环栓塞，同年龄对照组仅为1.
6、3%。充血性心力衰竭,26,完全性房室传导阻滞,流行病学：占起搏器植入患者的40%50%，先天性AVB发病率约2万个新生儿中有一例。后天性III度AVB：阻滞部位70%90%位于希氏束远端，15% 20%位于希氏束内，16% 20%位于房室结内。先天性III度AVB：阻滞部位大多数在房室结，其逸搏心律大多来源于希氏束近端或房室结。,27,束支和室内传导阻滞,间歇性III度房室传导阻滞间歇性II度II型房室传导阻滞,28,心肌梗死急性期后永久起搏指征,1. 急性心肌梗死后阻滞水平在希斯-浦肯野氏系统中的持续性二度房室传导阻滞，伴随双侧束支传导阻滞的或在希斯-浦肯野氏系统内或下的三度房室传导阻滞。
7、2. 短暂的高度（二度或三度）房室结以下房室传导阻滞以及相关的束支传导阻滞。如果阻滞部位不能确定，应该进行电生理检测。3. 持续的有症状的二度或三度房室传导阻滞。 持续的房室结水平的二度或三度房室传导阻滞。,29,颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥,发病率发病年龄器质心脏病先兆诊断方法血流动力学转归治疗,常见年轻无有倾斜试验血管抑制常见自然缓解观察、药物、起搏,少见年龄偏大有无颈动脉窦按摩心脏抑制常见反复发作起搏治疗,特征血管神经性晕厥颈动脉窦晕厥,30,终止快速心律失常的永久起搏器适应证,1.在药物和导管消融治疗均无效后,可用可重复起搏终止的有症状反复发作室上性心动这速。2.作为自动除颤系统一部分
8、的有症状反复发生持续室性心动过速。 3.反复发作的症状性室上性心动过速可被起搏终止，但射频消融和/或药物不能控制心律失常或产生不能耐受的副作用。,31,肥厚型心肌病的起搏适应证,1. 窦房结功能障碍或房室传导阻滞。2. 药物难治的，有症状的肥厚型心肌病，伴显著的休息或激发时左心室流出道阻滞。,32,扩张型心肌病起搏适应证,窦房结功能障碍或房室传导阻滞。 双心室起搏：纽约心脏协会分级（NYHA)心功能III或IV级、有症状的药物难治性扩张性或缺血性心脏病，QRS间期延长(130ms)，左室舒张末径55mm，和射血分数35%。,33,常见起搏方式,AAI 心房起搏、心房感知抑制。AAIR 心房起搏
9、、心房感知抑制、频率应答。VVI 心室起搏、心室感知抑制。VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率应答。VDD 心室起搏，心房、心室感知抑制与触发。DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发心室起 搏、心室感知抑制。DDDR 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发心室起 搏、 心室感知抑制、频率应答。,34,起搏方式选择流程,35,美国患者选择的起搏方式,86%以上的患者选择双腔方式,DDDR 59%,No Preference 9%,DDD 5%,VVIR 5%,DDIR 13%,Any Dual 9%,36,起搏器植入过程,局部麻醉静脉入路置放电极导线从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔被
10、动或主动固定电极测试电极性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器缝合,37,植入技术,经静脉植入起搏器技术的要点是： 静脉选择 导线电极固定 起搏器埋植,38,植入技术 静脉选择,供导线插入的静脉共有8条，左、右各4条： 浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。 有些医生把锁骨下静脉穿刺作为首选的插管方式，但也有不少医生提倡首选头静脉，没有重要并发症。 只有在头静脉过细，难以插入导管或存在畸形径路，导管难以进入上腔静脉情况下，才选择锁骨下静脉穿刺技术。,39,治疗心衰起搏器,心衰的发病情况治疗心衰的原理心衰适应证INSYNC实验结果,40,充血性心衰（CHF）,是常见的心血管
11、疾病 全世界每年约200万人发 病，总人数已达2240万人 死亡率高,41,双心室起搏治疗心衰,42,抗心衰起搏治疗适应症,充血性心衰纽约心功能III、IV级左心室明显扩大(LVD65mm)LVEF0.35完全性左束支传导阻滞药物疗效不满意,43,治疗心衰的机理,缩短AV间期延长左室充盈时间减少舒张晚期二尖瓣返流减少室间隔运动障碍,改善房室机械运动的时相关系,44,双室起搏前后QRS 宽窄变化,45,心衰治疗Insync试验,前瞻性、多中心、非随机NY心功能 III 级或 IV 级LVEDD60mmQRS间期 150ms14个中心、103例病人,QRS宽度,* p0.001 Versus ba
12、seline,N=82,N=65,N=67,N=30,46,起搏治疗前后左室射血分数表,47,埋藏式心律转复除颤器Implantable Cardioverter Defibrillator,心跳骤停的发生与病因ICD的工作原理ICD的适应证有关ICD的实验结果ICD的治疗进展,48,心跳骤停是主要致死原因,49,心脏骤停的心律失常种类,50,心跳骤停是主要致死原因,51,ICD除颤过程,52,ICD的适应证,非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。自发的持续性VT。原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血液动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不可取。伴发于冠
13、心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被I类抗心律失常药物所抑制。,53,ICD治疗的适应证,1. 推测心脏骤停是由于室颤所致。而由于身体的其它原因不能进行心电生理检查。2. 在等待心脏移植术时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状。3. 诸如长QT综合症或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。,54,4. 伴发于冠心病陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速或室颤。5. 病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常、而排除了其它可引起晕厥的原因。,55,ICD降低死亡率% 与抗心律失常药比较,56,ICD降低死亡率% 与抗心律失常药比较,结论： 目前最有效的治疗恶性室性心律失常的方法 使5年心脏猝死和总死亡率均明显下降（40%-50%）,57,ICD 治疗进展: 1980 2000,58,谢 谢！,
