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1、心力衰竭中交感肾素激活的意义和对策,北京大学人民医院丁荣晶,中国心力衰竭流行病学,中国心力衰竭死亡约占总心血管死亡的40%,中国心力衰竭患病率调查,16%死于 心力衰竭,中国心力衰竭的患病率,interASIA study,患病率随年龄增加而增加,1980-2000中国心力衰竭主要病种变化,中国人群心力衰竭死亡主要为泵衰竭,美国居民1988-1994年心力衰竭患病率,美国心力衰竭患者死亡原因分析,应激事件：急性事件：AMI慢性事件：容量或压力 负荷过重遗传性：心肌病，心律失常,心肌重构是导致心衰发生发展的基本机制,心肌重构-交感肾素激活是心力衰竭发生发展的始动机制,交感神经系统在心力衰竭中的病
2、理生理机制,1，2，3受体1，2受体,心力衰竭中RAS系统激活的病理生理机制,循环和组织局部RAS激活,RAS和KKS系统,肽链内切酶,血管舒张抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,？,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B2受体,心肌重构是导致心衰发生发展的基本机制,Eugene Braunwald, et al. Circulation
3、 2000, 102:IV-14-IV-23中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2007;35(12):1076-95.,交感神经活性评估和心力衰竭,血浆NE检测：粗略评估（受NE的再吸收和清除能力的影响）急性心力衰竭患者血浆NE 水平比健康人运动峰值NE水平高50倍慢性心力衰竭患者心脏交感神经密度和受体密度降低，心脏局部NE水平降低神经影像学检测技术闪烁照相机正电子发射计算机体层显像仪（PET）MIBG（123I间碘苄胍心肌显像） 【交感激活表现为心脏摄入123I减少，洗脱增加】与心力衰竭预后相关心源性猝死强预测因子心力衰竭危险分层价值优于LVEF和BNP,123I-MIBG 对
4、心力衰竭的预后评价研究,From Jacobson AF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;5520:2212-2221,Merlet P, et al. J Nucl Med. 1999;406:917-923,H/M=心脏/纵膈比值,123I-MIBG 对心源性猝死风险评估研究,Boogers MJ, et al,123I 洗脱率,临床对策,降低交感神经活性受体阻滞剂指南推荐：LVEF下降，既往或目前有心力衰竭症状选择：倍他乐克缓释片，比索洛尔，卡维地洛作用机制阻断儿茶酚胺心脏毒性上调肾上腺素能受体密度减轻血管收缩、抗凋亡、抗增殖增加心内膜冠状动脉供血恢复心脏
5、和循环系统的压力反射改善心脏做功,SNS对心脏肾上腺素能受体的影响,受体肾上腺素能受体脱敏 NE水平增加 维持细胞内CAMP浓度恒定 肾上腺素能受体过度表达 心功能改善 病理性心肌肥厚受体,临床对策,1肾上腺素能受体阻滞剂-哌唑嗪退伍军人心衰管理研究ALLHAT研究中枢2受体激动剂-阻滞SNS激活可乐定：有待进一步研究莫索尼定：临床试验增加死亡率,增加心力衰竭发生率和死亡率,临床对策,肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节剂：ACEIARB醛固酮受体拮抗剂适应证：LVEF下降伴中-重度心力衰竭症状心力衰竭患者血浆醛固酮水平增加20倍升高血浆NE水平，内皮功能损伤，PAI-1增加，促增殖和凋亡2个临床
6、研究证实拮抗醛固酮获益,适应证：LVEF下降，既往或目前有心力衰竭症状,临床对策,SNS活性增加，升高CAMP浓度多巴酚丁胺米力农OPTIME-CHF研究：急性心力衰竭使用增加死亡率PROMISE研究：慢性心力衰竭改善血流动力学，远期死亡率增加ADHERE研究：临床预后差于血管扩张剂适应证：用于心力衰竭伴低灌注或休克，作为进一步治疗的过渡手段,临床对策,1阻滞2受体激动剂：瘦肉精改善心功能改善心肌细胞形态改善兴奋-收缩偶联改善肌丝对钙的敏感性小规模、随机对照临床试验发现可以改善骨骼肌肌肉/脂肪比例，改善运动耐力，需要进一步研究,获益机制：改善动脉和化学压力感受器敏感性降低中枢神经兴奋性传出冲动
7、校正中枢神经系统功能异常增加外周血流量降低循环炎症细胞因子水平增加肌肉体积改善自主神经功能增加中枢抗氧化能力过度运动增加心肌耗氧，导致心肌损害,心力衰竭患者运动康复,从低强度、短时间开始，从卧床开始循序渐进运动前评估：运动负荷试验早期监测下运动训练 心力衰竭稳定期家庭运动训练规律的运动训练获益中等强度有氧运动，避免高强度运动阻抗训练,临床对策,副交感神经调节作用：扩血管，降低心率受体阻滞剂增加迷走神经反射降低NE释放增加心肌M2受体密度烟碱受体激动剂保存并增加迷走神经敏感性地高辛增加迷走神经张力，降低交感神经张力改善压力感受器功能,临床对策,双水平正压气道通气适应证：心力衰竭伴夜间睡眠呼吸暂停机制减轻中枢睡眠呼吸暂停改善夜间氧供增加左室射血分数降低NE水平增加6分钟步行试验,1980-2000中国心力衰竭死亡率呈递减趋势,中国心力衰竭患者治疗药物亟待规范,总 结,SNS、RAS系统在维持心血管血流动力学稳定中发挥重要作用123I-MIBG用于心力衰竭预后评价的作用值得研究证据显示，受体阻滞剂和RAS抑制剂改善心力衰竭预后受体对调节心脏功能有潜在的治疗价值进一步了解SNS和RAS系统功能对心衰治疗有重要意义,
