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1、心衰的诊断和治疗,福建医科大学附属第一医院心血管内科张廷星,心衰的定义,心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害射血能力和心室充盈而引起的一组临床综合征,分类,按解剖分：左心衰、右心衰和全心衰按病程分：急性心衰、慢性心衰按功能分：收缩性心衰、舒张性心衰,左心衰的症状和体征,左心衰竭的症状： 呼吸困难： 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间陈发性呼吸困难 急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血、 乏力、疲倦、头晕、心慌 少尿及肾功能损害症状 体征 肺部罗音：可随体位而变化 心脏体征：如心脏扩大、舒张期奔马律,右心衰的症状和体征,右心衰症状： 消化道症状：如胃肠道和肝脏淤血的症状如，腹胀、 食欲不振、恶心 劳力性
2、呼吸困难体征： 水肿，浆膜腔积液 颈静脉征 肝肿大 心脏体征：右室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音,辅助检查,有助于心衰诊断的辅助检查心电图胸片或CTBNP检测心脏彩超检查有创检查（CI 、PCWP、CVP）,心电图,如果存在正常的心电图时诊断心衰应慎重，正常的心电图，90%以上患者可以排除左室收缩功能紊乱,胸 片,胸片可作为初期诊断心衰的一部分可以发现肺部疾病参与的或导致的呼吸困难f(如肺部感染、胸腔积液),脑钠肽1,在没有经过治疗的病人中BNP浓度正常提示可排除心衰，阴性预测率为97%脑钠肽对急性心源性和肺源性气促的鉴别诊断作用,脑钠肽2,BNP400pg/mlPro-BNP2000p
3、g/ml 可能是心衰介于二者之间，诊断不确定，还受年龄、性别、肾脏疾病等影响,心脏超声,超声心动图是被推荐用于测量在休息时心功能不全的一种首选方法更重要的是可通过测量LVEF来区分心脏收缩功能不全和舒张功能不全,有创检查,有创检查通常不要常规来评估心衰，血流动力学监测（CI、PCWP，CVP）,急性心功能不全,定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰,临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音， 血压下降、休克， S1低钝、心动过速、S3奔马律诊断 症状和体征 胸片：肺水肿（
4、双肺门蝶状高密度阴影） PCWP：30mmHg 需与支气管哮喘鉴别,急性心功能不全临床表现,急性左心衰竭诊断步骤,初始治疗,初步诊断（拟诊）,进一步治疗,BNP/NT-proBNP,明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,正常,异常,右室梗死伴急性右心衰竭右室梗死伴急性右心衰竭典型的可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和昏厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗塞区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音,急性右心衰竭临床表现,慢性心衰诊断,慢性收缩性心力衰竭诊断 症状+体征+心脏彩
5、超（EF降低）即可诊断右心衰竭诊断： 右心衰症状+体征+辅助检查 心脏彩超：右心流出道30mm，右室内径20mm，左、右心室内径比值1.07，中央动脉扩张，右心增大 心电图：右心肥大的改变如：电轴右偏，肺型波， ,舒张性心衰的诊断,有典型心衰的症状或体征；LVEF正常(50%)，左心腔大小正常；有左室舒张功能异常的证据；超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病,舒张性心衰的诊断,诊断模式：1+1+1模式第一个1是指患者有心衰的症状或体征第二个1是指患者左室射血分数大于50%第三个1既代表有左室舒张功能异常的客观证据，诊断依据的积分需达1分,舒张性心衰的诊断,有创
6、检测： 肺毛细血管楔压 (PCWP) 12mmHg 左室舒张末压 16mmHg 应用有创性心腔内压力测定技术，达到上述标准就积分 1分满足了第三个1，诊断成立无创检测 应用组织多普勒技术测定E/e比值15，则积分1分 当E/e比值15而8时，仅积分0.5分，,舒张性心衰的诊断,实验室检测能积分0.5分的其他项目包括：BNP 200pg/ml超声血流多普勒检测E/A比率1，左房扩大、左室肥厚心房颤动,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 标准治疗：利尿剂 ACEI（ ARB ） -阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 地高辛,慢性收缩性心衰的治疗方法,1.利尿剂,机制：降低心脏前负
7、荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 能更快的缓解心衰症状 适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭治疗 原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 低血压、氮质血症,排钾利尿剂： 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压保钾利
8、尿剂： 螺内酯（spironlactone，安体舒通） 口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾,利尿剂分类,慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂,摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南,ACE抑制剂,心衰治疗的基石 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不单独与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿 禁忌证：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、 高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄,ARB,机制： 阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项： 在慢
9、性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：低血压、高钾、BUN,3.-阻滞剂,机制：抑制交感神经过度兴奋 注意事项： 由禁忌证变为适应证 适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞 临床试验证实有效的-阻滞剂 ： 美托洛尔，比索洛尔（1选择性） 卡维地洛（、受体阻滞剂）,4 .醛固酮受体拮抗剂,机制：抑制
10、心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与排钾利尿剂合用 不能与ACEI和ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，12次/日,5. 强心剂,洋地黄类非洋地黄类： 多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰,正性肌力药物-洋地黄,机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心 兴奋迷走神经，减
11、慢心率，负性传导适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞） 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒,洋地黄类药物常用制剂和用法,应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则 神
12、经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键,洋地黄类药物毒性反应及处理,正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于AHF伴有低血压、尿少时,6. 扩 血 管 剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：,扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪,注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：,血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂,ACEI为基础ACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 避免使用大多数钙通道阻滞剂，特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞。如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平,扩管剂适应证,常 用 扩 管 剂 药 物,摘自 2005年 ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南,舒张性心功能不全的治疗,去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律: 终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B 、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂,高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、地西泮（安定）利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心甙：西地兰或毒K氨茶碱、皮质激素机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管血液滤过（CVVH）,急性心衰治疗,谢谢！,
