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1、急危重症护理 Shock,主讲：崔 波,多种原因引起的有效循环血量锐减、组织血液灌流量(perfuse)不足。导致的细胞代谢障碍和器官功能受损为主要病理生理改变的综合征。,第一节 概 述,一、病因 1、血容量不足 2、创伤 3、感染,4、过敏5、心源性因素6、内分泌因素7、神经源性因素,二、休克的分类,（一）、按病因分类 1、低血容量性休克(hypovolemia s.) 2、心源性休克(cardiogenic s.),3、感染性休克(septic s.) 4、过敏性休克(allergic s) 5、神经性休克等(neurogenic s)（二）按病理生理分类 1、 低血容量休克 2、心源性休
2、克 3、分布性休克 4、梗阻性休克,（三）血流动力学分类血 区别 血流动力学 发展阶段 细菌学 受体学温 高排低阻 休克早期 G+多见 冷 低排高阻 休克晚期 G-多见 流动力学分类,三、病理生理 微循环障碍。 代谢改变。 炎症介质释放和缺血再灌注损伤。 重要器官继发性损害。 （一）发展过程1、休克早期（微循环缺血期） 微循环收缩期，少灌少流，灌少于流。,交感兴奋 心脏收缩HR 心排量儿茶酚胺 血管张力 回心血量RAAS 水钠潴留 血压上升血液从分布 2、休克期（微循环淤血期） 只灌不流组织酸中毒 小动脉扩张 只灌不流 容量炎症介质 小静脉收缩 或少流 心排代谢产物 静水压 回流,3、休克晚期
3、（微循环衰竭期；DIC期） 进一步的酸中毒、血液粘滞度的增加、内毒素的释放、血管的损伤等原因，进一步加重微循环的缺血、缺氧。难复性休克。（二）休克时器官功能的改变 微循环障碍造成组织器官缺血缺氧，细胞溶酶体破裂，并溶解坏死，导致心、肺、肾、脑、胃肠等功能障碍，发生MODS 持续休克得不到纠正则MODF或MOF 。,第二节 病情评估,一、资料收集 1、精神状态：兴奋抑制 2、皮肤黏膜：苍白、紫绀、四肢厥冷 3、脉搏：脉搏细数，120次/分 4、血压：SBP30ml/h好转 6、呼吸：浅而快深而快深而慢衰竭 7、体温,二、血流动力学监测 1、CVP （central venous pressure
4、）： 反映回心血量和右心室搏出量、心脏前负荷和功能。 CVP 5cmH2O，表示血容量不足或血管扩张；CVP15cmH2O则表示心功不全或静脉血管过度收缩或肺循环的阻力增加，此时应采取相应的处理措施。,CVP 血压 原因 处理原则低 低 严重不足 充分补液低 正常 不足 适当补液高 低 不全或过多 强心、纠酸、 舒张高 正常 血管收缩 舒张血管正常 低 不全或 不足 补液试验,2、PCWP 更早更准确地反映左心功能和肺循环的阻力，低表示血容量不足，高则表示心功能不全和肺循环的阻力增加。3、心排出量：46L/min4、休克指数 脉率（次/分） 收缩压（mmHg） 0.5提示无休克存在； 0.51
5、.0之间，提示存在休克 1.0，提示失血量达全血的2/5； 2.0 ，提示严重休克。,(三)实验室检查 1、血常规 2、尿常规 3、电解质、肝肾功能 4、血气分析 5、动脉血乳酸监测 6、DIC检查：出凝血时间、凝血酶原测定等,二、病情判断1、休克程度判断轻度： 稍有烦躁不安，皮肤苍白、发凉、青 中带红，脉搏稍快，尿量少等。中度： 淡漠，脉搏100次/分以上，血压低 于90mmHg，尿量明显少，血管塌 陷，皮肤青紫等。重度：DIC，脉搏大于120次/分,血压 低于70mmHg 等。,2、休克病因判断与诊断 1）.是否休克根据病史、临床表现 2).何种类型根据病史、血流动力学指标 3).何种程度
6、分期与分度根据临床表现3、休克分期分度临床表现,DIC的诊断,1、血小板计数80X10/9。2、APTT延长3秒。3、血浆纤维蛋白原低于1.5g/L。4、3P试验阳性。5、血涂片中破碎红细胞超过2%。,预 防 紧急处理原发病 补充血容量,第三节 救治与护理,一、一般的紧急处理： 1、处理原发病 2、休克体位（头干抬高20-30度，下肢15-20。） 3、给氧 4、建立静脉通道二、恢复有效循环血量 1、平衡液 2、全血、血浆 3、白蛋白 4、高渗盐溶液（3-7.5%),三、积极治疗原发病 1、止血 2、修补 3、切除,四、纠正酸碱及水电解质失衡 五、血管活性药物的应用 ： 冷休克可选用血管扩张药
7、物，如阿托品等；对外周血管阻力不很高时，可选用多巴胺或多巴酚丁胺。暖休克可选用间羟胺。不主张使用强有力的缩血管药，如去甲肾上腺素等，以免加重微循环障碍。六、强心：西地兰,七、治疗DIC改善微循环抗凝、促凝治疗八、保护重要器官的功能九、其它治疗：激素的应用，ATP，SOD十、各型休克的处理 1、失血性休克处理： 补充血容量 纠正酸碱及水电解质失衡 病因治疗和制止继续失血和失液 2、过敏性休克处理：,1）立即脱离或是停止进入的可疑的过敏物。 2）保持呼吸道通畅。吸氧。如果有明显呼吸道痉挛，可予以支气管解雾化吸入。必要时可予以气管插管气囊辅助通气。 3）对生命体征进行严密监测。 4）肾上腺素：是救治本症的首选药物 5）糖皮质激素：对速发相反应无明显效果，但是可以阻止迟发相过敏反应的发生。 休克持续未见缓解，应尽早静脉大量使用。,3、感染性休克 1）、补充血容量，纠正休克。 2）、控制感染、尽早去除感染灶。 3）、纠正酸硷平衡失调。 4）、心血管药物的应用支持、对症等。 5）、尽早、短期大剂量的使用激素。4、心源性休克 给氧、补足血容、强心、纠酸、血管活性药物、IABP、溶栓等,5、神经原性休克 纠正休克同时查明病因对症处理必要时给予镇静药物二、护理（一）维持生命体征平稳（二）密切观察病情（三）开放静脉通路扩容治疗（四）血管活性药物使用与护理（五）预防感染（六）心理治疗与护理,
