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1、产后出血 Postpartum Hemorrhage,教学内容,1,Introduction,定义 （掌握）,2,病因 （了解）,4,诊断 （掌握）,5,治疗措施 （掌握）,总结 （熟悉）,6,3,临床表现 （掌握）,产后出血,产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的23因估计失血量偏少实际发病率更高,产后出血,子宫收缩乏力（Uterine Atony）,是产后出血最常见的原因,产后出血,胎盘因素,胎盘滞留(retained placenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎
2、盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血,胎盘因素,胎盘植入（完全型）,胎盘粘连,胎盘植入（不完全型）,软产道裂伤,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强,凝血功能障碍(coagulation defects),原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子
3、宫大量出血,临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍,临床表现,休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期,诊断（测量失血量）,称重法：失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器
4、收集血液后，放入量杯测量失血量。休克指数估计：用血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积的变化估计：,称重法测量失血量,容积法测量失血量,正确估计失血量的方法 -休克指数与失血的关系,用休克指数估计失血量休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常0.5）休克指数 估计失血量（ml） 占血容量 0.6-0.9 500-750 20% = 1.0 1000-1500 20-30% = 1.5 1500-2500 30-50% 2.0 2500-3500 50-70%,正确估计失血量的方法 -HB、RBC、HCT与失血的关系,用血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积的变化估计失血量血红蛋白： 每下降 10g/L 约
5、失血 400-500ml 红细胞计数每下降100万/L，相当于血色素下降 30g（1500ml） H C T 每下降 3% 约 失血500ml,处理原则,针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染,产后出血的处理流程,积极处理第三产程,产后2h内出血量 400ml,出血量 500-1500ml,出血量 1500ml,预警线 一级急救处理,处理线 二级急救处理,危重线 三级急救处理,产后出血的处理流程,积极处理第三产程,产后2h内出血量 400ml,求助 建立2条大的静脉通道 给氧 监测生命体征：血压、脉搏、尿量、 血常规凝血功能、交叉配血 积极寻找原因并处理,预警线 一级急救处理
6、,处理线 二级急救处理,出血量500-1500ml,病因治疗,抗休克治疗,宫缩乏力,产道裂伤,胎盘因素,凝血障碍,扩 容 给 氧检测： 出血量 生命体征 尿 量 血氧饱和度 生化指标,按摩子宫；缩宫素滴入宫腔水囊及纱布条填塞B-Lynch及其他缝合术、血管栓塞、结扎；,缝合裂伤清除3cm血肿恢复子宫解剖位置,人工剥离刮宫,补充凝血因子新鲜冰冻血浆冷沉淀凝血酶原复合物血小板,出血量 1500ml,继续抗休克及病因治疗呼吸管理、容量治疗DIC的治疗、血管活性药物治疗纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除重要脏器功能保护：心脑肺肾重症监护麻醉科血液科ICU,危重线 三级急救处理,护理要点：
7、,三管齐上：静脉输液管（2条）、输氧管、尿管补液速度：先快后慢 最初20分钟至少输入1000ml 第一小时2000ml 总输液量为失血量的2-3倍血容量补足的表现： 2个“100” 收缩压100mmHg 心率30mmHg 尿量30ml/h,按摩子宫,腹壁按摩子宫底,腹部-阴道双手按摩子宫,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵,Tiny balls made of plastic or gelatin明胶海绵,导管,宫缩乏力的治疗总结,治疗方法选择原则： 先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力宫缩剂+按摩子宫宫腔填塞或B-Lynch缝合子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫切除一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别,2小时以内重视。2小时以后忽视 （血肿）难治性产后出血： 胎儿娩出1小时内出血1500毫升， 无效治疗 DIC，多脏器衰竭出血与休克不成正比 血肿，内出血，羊水栓塞,愿天下人都有一个幸福美满的家庭,
