产后出血的处理课件.ppt

《产后出血的处理课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产后出血的处理课件.ppt（39页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、产后出血的处理,湖北省孝感市一医院 李全军,位领导、各位同仁：大家下午好！ 在春乱花开的季节里，我们相聚在这里，是为了一个共同的目标-降低孕产妇死亡率。 首先感谢孝南区局为我们搭建了一个共同学习的平台， 今天和大家一起共同分享的内容是产后出血的急救知识，分享永远是个好事情，为什么要分享？因为分享幸福，幸福是加倍的；分享痛苦，痛苦是减半的。,重视围产期保健,对于女人的一生来说，围产期只是一个短暂的阶段，但却是生命中一个十分关键的时刻。 当妇女承担着为人类繁衍后代的神圣天职，将新生命带到这个世界上来的时候，却有可能发生恐怖、折磨甚至死亡的悲剧。 提起孕产妇死亡这个沉重的话题，大家会感慨万千，感受是

2、各种各样，有心痛、同情、悲哀、忏悔、愤怒、委屈、尴尬、困惑等各种心情。我们的前辈为了降低这个比例，为之而呕心沥血、奋斗一生，献出了自己的毕生精力。 一个孕产妇死亡要毁坏三个家庭，它要毁坏她的娘家，它要毁坏她的婆家，它还要毁坏他们两上人组成的小家。,产科的风险性,产科的特点是: 来势凶猛、变化快、 涉及多学科多专业产科急重症的特殊性：时限、效率、效益； 特别强调白金10分钟， 黄金1小时 。产科的金科玉律是：永远要早一步， 早发现、早诊断、早处理。产科的口头禅是：产科无小事；每个病人都是危重病人，所有孕妇都 是我们的亲人。导师语录：“三性、两戒”-原则性、灵活性、主动性; 一戒盲目观察、二戒轻举

3、妄动。常在河边走，哪有不湿鞋，一旦出现 意外被纠纷缠晕了头。产科医生的困惑： 三有二无综合症，又挨打的、有挨骂的 有罚款， 没有功劳、没有苦劳。不管有多苦你还得但产科医生。,技术与艺术,外科医生应具备有“狮心“、”鹰眼“、”绣花手“ 手术完成的过程与画家、书法家、雕塑家完成一件艺术品相似，但不同的是， 外科医生是在一个活的机体上完成的，其“成品”是不可以“重复”和“修改”的。那“画面”也许不算美丽，但却完全可以达到“美妙”或“完美”。外科手术，一半是技术，一半是艺术。只有技术没有艺术，手术难以尽善尽美；只有艺术没有技术，手术难以完成。而统帅技术和艺术的是哲学，没有哲学，手术便失去了方向。,医生

4、的人文修养,第一提高技术，提高整体队伍技术非常重要，是减少医疗纠纷的关键。 第二团队合作，为什么要加强团队合作？这一点也非常非常重要。第三要加强沟通，沟通也是一项重要的医疗技术，缺乏沟通能力是医疗的缺陷。第四持续改进。 每个人都应该不断的改进自已、提高自已，我对我 同事的要求很简单，八个字。 正直， 诚实， 努力，合作。 一个人的智商、一个人的能力，是父母给的，这个没办法改变。你可以不聪明，但为人不可以不正直，为人不可以不诚实。人人都会犯错误，犯了错误你承认就好了。你不要去捏造事实、隐瞒事实，这种不诚实的人我非常讨厌，不正直的人也不受喜欢。第三个努力， 你不聪明也可以，但你一定要努力。有这三点

5、还不够，非常非常重要的一个环节是什么？要学会和别人合作。因为我们整个的医疗行人品归纳：有能力没有医德是废品；没有能力有医德是精品；有能力又有医德是极品。,应该具备的能力,第一个叫Compassion同情，第二个叫Communication交流，第三个叫Competence称职，第四个叫Charting记录，第五个叫Confession坦诚。 美国人叫5C,是什么意思呢？就是说你在处理任何事情的时候，特别是医疗纠纷，或者医疗事件的时候，一定要有同情心，一定要非常及时、全面的、富有同情心的跟病人跟病人的家属进行交流。 你要让病人和病人的家属觉得你是个非常有能力，非常称职的医生。即使发现问题的话，他

6、也会持续对你保持专业方面的信任。第四记录，就是说你所有的记录一定要及时、全面，但不能写的太工整。太整齐、太漂亮，这个东西写的太好了没人相信。每次我们医疗试过鉴定或者是孕产妇死亡讨论的时候一看，写的非常工整，那个字写的那么漂亮，从上到下都是一个人在写的，而且几点几分钟干什么，几点几分钟干什么，都是那么清楚。每次讨论的 时候大家都在讲，这份病史没法相信。所以记录一定要真实的记录，不能写的太好（而有些病例字迹太潦草无法看清楚）。第五就是坦诚，就是一个坦诚的心态来和病人沟通。,成立急救组织,成立负责产科急救的领导小组并任命指挥者，负责评估、决策 是将军，她一定要指挥得力抢救现场如场场斗，要求指挥员机敏

7、、果断、迟缓优柔寡断是不可以的 制定产科各种急救应急措施 分工明确 第一组人，是靠近病人的人，接近病人的人，他可以做子宫的按摩，他可以查产道等，第二组人我管他叫二传手，就是第一组人要什么，第二组人就得干什么，比如说第一组人现在说，血气，二传手立刻把血气的东西给他，而且化验单给他开出来了，他血气一抽出来以后，递给二传手，二传手马上就得送出去，第三组人，他是无名英雄，他最辛苦，但是他不接近病人，第三组人是外出的人，他的事太多了，他要签字，他要汇报，他要打电话，他要拿结果，他要找家属等等，所有的事情都是在第三组人。 有条件的就地抢救，抢救方法每一步都做对了吗？请求帮助了吗,Consult (call

8、 6！),Call 有经验的助产士 Call 产科医生/上级医生 Call 麻醉医生 /上级医生 Alert 血液科医生 Alert 血库 Call 辅助人员拿血送标本,急 救 理 念,快 速 反 应 的 理 念 严 密 的 组 织 管 理 准 确 果 断 的 处 置 足 够 的 资 源 配 置 有 力 的 技 术 支 持 科 学 的 抢 救 流 程,基层医疗单位初步处理方法,1、立即呼叫“120”急救系统2、认真检查并复查病人的体温、脉搏、血压3、平卧中凹位，注意保暖4、有条件的可给氧和迅速建立两条静脉通道5、尽快转送患者到上级医院，并作好各种记录,产后大出血,学习目的：1、了解产后出血危害

9、性 2、提高识别和解决产科危、急重症的能力。 3、掌握防止产后出血的预防措施。,概 述,产后出血是产科医护人员最多碰到的产科急症之一，其发生率约为5.3%-12.8%，同时也是全球孕产发死亡的首要原因，占孕产妇死亡总数的87%。在农村及边远地区的情况更为严峻。,定 义,胎儿娩出后二十四小时内阴道出血量超过500ml者称产后出血。（发生在产后两小时内占80%）,产后出血防治评分表,病因及诊断要点,（一）宫缩乏力：不能有效封闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血 1.临床表现 1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出； 2）有时阴道出血未几，但血块大量积存于

10、宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。 2.影响子宫收缩的因素 1）双胎、羊水过多、巨大儿； 2）产程延长、滞产致孕妇衰竭； 3）产程中过多使用冷静剂、麻醉剂； 4）全身急慢性疾病； 5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中； 6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤； 7）膀胱过度充盈； （二）胎盘因素 1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）； 2.胎盘嵌顿：宫腔操纵或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎剥削离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带； 4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上

11、不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血； 6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血； （三）软产道损伤 胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。 1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血； 2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤； 3.保护会阴不当或助产手术操纵不当； 4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克；（四）凝血功能障碍 产后出血，血不凝固。应结合病史、体

12、征和实验室检查以确诊。,会 阴 裂 伤,剖宫产的出血问题,1.除胎剥削离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大； 2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘； 3.胎儿娩出后马上剥离胎盘； 4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩； 5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血； 6.子宫切口损伤； 切口位置过低或过高，切口弧度欠大； 胎头深嵌入盆腔或高浮； 手法不正确，暴力娩出胎头； 胎位不正； 胎儿巨大； 引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，

13、发生难以操纵的出血。,产后出血量测量方法,一、常用的测量方法有：1.目测法：即肉眼估量法，凭经验、估量血量常是实际出血量的一半。 2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，经常只做大概估量。 3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器丈量，较正确。 4.称重法： 出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05 二、丈量出血量的留意事项： 1.产后2小时是观察和及时处置产后出血的重要时期； 2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处置已为时过晚，出血量达200ml时

14、，即应查找原因并积极处置； 3.留意阴道出血的同时，留意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量； 4.在阴道出血中，来势凶狠的出血当然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜伏危险更大； 5.产后24小时内要紧密观察有否宫腔积血。,产后出血与迟发性羊水栓塞的区别,宫缩好或稍差应用宫缩剂有效休克与出血量一致呼吸平稳心肺正常DIC 无外周血涂片阴性,顽固性宫缩乏力无效与出血量不一致，迅速进入休克短暂的胸闷，呼吸困难心电图异常，24小时内有湿罗音迅速进入DIC前状态（高凝期）找到羊水形物（鳞状上皮细胞，毳毛,羊水栓塞抢救的九项措施,国外他们总结羊水栓塞抢救有九项

15、措施。这叫DROP- CHHEBS羊水栓塞抢救的九项措施，这九项措施不是按照我们工作的先后顺序这样说的。D就是多巴胺，在抢救过程当中你要及时的使用多巴胺，不要忘了它是升压药。R就是酚妥拉明，以酚妥拉明为代表的具体的药我就不再说了。O就是给氧，一定要用面罩给养，严重的要气管插管上呼吸机。P就是罂粟碱。C就是西地兰，当心率大于130跳的时候，应该早期给西地兰保护心脏，治疗心衰。H就是激素，地塞米松20-40毫克静脉注射， 羊水栓塞就是妊娠过敏样综合症，当然第一件事情就是给激素，就这么点儿事，挺难的？有的大夫不给，问他为什么不给，等主任。不用等 ，你先给了她，主任来了以后说她不是羊水栓塞20毫克地塞

16、米松没关系，主任来了说她是羊水栓塞你已经第一时间就给她了。所以应该及时的地塞米松20-40毫克静脉注射。HE就是肝素，要用早用，高凝的时候就用。,羊水栓塞抢救的九项措施,B就是输血，特别是新鲜血，这里边也包括了输血浆啊，血小板啊等等这些就不再详细说了。S就是碳酸氢纳，就这么个碳酸氢纳，难着呐，理论上会说，可是到实际过程当中，他们忘了给碳酸氢纳，不重视，大家一定要知道，休克和酸中毒，它们是一对兄弟，有休克必有酸中毒，在化验没有回来之前，你可以先给她150毫升，200毫升的苏打你先给上，然后再等待结果，不要延误。为什么？因为在酸中毒的情况之下，血管就失去了对血管活性药物的敏感性，你休克的抢救就很难

17、，因此，一定要注意纠正酸中毒。因为酸中毒和休克是难兄难弟。大家记住，难兄难弟的话，我想，将来就不会忘了给苏打。,预 防 措 施,1.严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素及时转诊； 2.严格把握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并留意止血； 3.正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400g嚼碎口服；4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血； 5.把握胎剥削离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；6.胎儿娩出后10“15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处置；7.阴道助产常

18、规检查软产道有无裂伤；8.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除； 9.产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓舞产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；10.正确收集并丈量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处置。高度重视产后2小时内出血量； 11.特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处置；,处 理 原 则,迅速止血，快速补液，纠正失血性休克，保护心、脑、肾等重要脏器功能 。预防发症肾衰，ARDS，DIC，控制感染（infection)、SSi、H

19、AIS、NI等并。 （同时要给予规范化的治疗，防止并发症及多功能脏器衰竭。时间就是金钱，时间就是生命。抓住“白金”十分钟， “黄金” 1小时，进行有效地抢救。）,处 理 方 法,（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩 1.宫缩剂：缩宫素1020u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400g嚼粹口服； 2.不能自解小便者，消毒导尿； 3.推拿子宫：A.经腹推拿子宫法； B.腹部-阴道双手压迫推拿子宫法； 4.胎剥削离面出血，可“8”字缝合； 5.B-lynch缝合； 6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞； 7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Fole

20、y导尿管，起到填塞止血的作用； 8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘留意）； B-lynch缝合 （二）胎盘因素 原则是助娩胎盘 1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。 2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。 3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。 4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。 5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。 （三）软产道裂伤 缝合止血。 （四）凝血功能障碍 原则是及时转诊，输希奇全血、血小板及凝血因子。,产科出血性休克的监测,（一）一般临床表现 1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉

21、细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷； 2.休克加重：表情淡漠，反响迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿； （二）监测指标： 1.休克指数 估量出血量： 公式：休克指数 = 心率 收缩压 正常值为0 .5 例:心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=12080=1.5，出血量估量约为1500ml 2.如何依靠临床症状判断出血量 ？ 出血20% BP不降,心跳加快(1000ml), 出血30% BP下降,出现休克症状 (1500ml), 出血40% BP下降,出现重度休克(2000ml),临床要求达到两个“100”, 两个“30” 收缩压100mmHg,心率30ml/h

22、， HCT 30%。3.均匀动脉压测定：MAP=舒张压1/3（脉压差）。 4.脉搏或心率：100次/分； 收缩压100mmHg5.尿量：少尿：6.中心静脉压,产后失血性休克的抢救规程,1 根据不同病因采用相应措施：如子宫收缩不良应用宫缩剂、按摩子宫等。2. 开放两条以上的静脉通路。3. 组成抢救小组，人员包括产科大夫、产科护士、麻科大夫。持续导尿、记尿量；持续心电监护；持续低流量吸氧；急查血常规、血凝四项、血生化；合血备血等。4. 迅速补液，20分钟内补液1000ml，后40分钟补液1000ml，好转后6小时内再补1000ml，按先晶体后胶体补液原则进行。5. 血HCT维持在30%左右，孕产妇

23、死亡率最低，故输血应维持血HCT在30%左右为宜，最好输新鲜全血。,产后失血性休克的抢救规程,6.血管活性药物应用：多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml静脉点滴，根据血压情况调整滴速；酚妥拉明20mg+5%葡萄糖250ml静脉点滴，根据血压情况调整滴速。7. 他药物应用：如阿托品、6542、东莨菪碱。如有电解质紊乱表现，给予纠正。8. 应用足量有效抗生素预防感染。9. 护肾：在补足液体的情况下若每小时尿量小于17ml，予速尿20mg入壶；必要时加倍给予。10.护心：若有心衰表现，给予西地兰0.4mg静脉点滴。11.必要时果断行子宫切除术。,转 诊,（一）转诊指征 1.对具有产后出血危险的孕妇，

24、应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩； 2.对产后出血产妇，积极进行紧急处置的同时尽速上转；3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转； 4.如出现凝血障碍应马上上转； 5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转（二）转诊过程的处置 1.产妇取平卧位，留意保暖，幸免剧烈振动，严密观察生命体征2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗；3.转诊途中随时留意宫缩及阴道流血量，随时推拿子宫，及给予宫缩剂； 4.转诊要一次到位，幸免反复转诊延误抢救时机； 5.医生护士全程陪同。,预 防,1、加强产前保健2、预测产后出血率3、严密观察及时正确处理产程4、严格掌握手术适应

25、症，提高手术技术5、准确测量产后出血量，严密观察产后 的生命体征,一个不相信!两大法宝,千万别相信内科医生！两个法宝是 ：有ICU 经验的麻醉医生；能做介入治疗的放射科医生（1）DIC时补充什么？血小板/新鲜冷冻血浆/普通冰冻血浆/冷凝沉淀物/纤维蛋白原 （ 2）升压药物应用: 多巴胺/阿拉明1:1 ):20-40mg+5%GS500ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。 （3）羊水栓塞时肝素的应用：“尽早使用小剂量” 。“有人”建议不用。,子宫收缩乏力的处理,一、补充血容量二、止血 （1）按摩子宫 （2）正确使用宫缩剂 （3）宫腔填塞纱布、 Bari 球囊填塞三、手术治疗：B-Lynch

26、缝合，子宫动脉结扎， 子宫切除四、介入治疗,Bakri子宫填塞球囊导管,Bakri球囊导管是由Cook公司设计了一种能够保守性治疗产后出血的装置，硅胶球囊可用于压迫宫壁止血，导管前端有开口可监测宫腔内出血。能够在其他保守治疗无效的情况下发挥作用，Bakri球囊导管也很容易取放。放置方法：经阴放置时，先插尿管以监测尿量。用超声或阴道检查大致估计宫腔的容量，确定宫腔内没有胎盘胎膜残留、动脉出血或裂伤，在超声引导下，将导管的球囊部分插入子宫，确保整个球囊通过了宫颈内口，但应避免过度用力，注入无菌生理盐水250300mL，,Bakri 填 塞 球 囊,B-Lynch缝合术,产科子宫切除的问题,产科子宫

27、 不要轻易切，大家要知道，切妇科子宫是她给钱你。切产科子宫是你要给钱她，所以我们产科子在除子宫之前要问自己两个问题。第一，切除子宫是不是抢救病人的唯一方法？是不是没有其他方法了？第二，切除子宫之前是否用过所有其他保守治疗的方法？所以我们要试过用尽所有其他的方法。但是有个前提条件就是在试的过程当中，你不要把每一种方法都试到山穷水尽，等到这个病人不行了，快死了，你才考虑切除子宫，那个时候是不可以的。 所以说有情况不切 还不行。子宫切除宜早不宜晚。就是因为有些人不舍得切子宫，结果导致最后病人死亡。子宫虽然保住了，产妇命没有了，你说还要这个子宫还干啥？ 二进宫不要犹豫，不要犹豫就是说你真的发现剖宫产里面有出血，你千万不要太忧郁，像这种情况，如果病人的血压一直在下降，她的血色素持续在下降，症状在明显加重的 情况你不要一直保守下去。（强调抢救指挥者决策者这个关键人物很重要）,让我们携起手来，共同努力，为降低孕产妇死亡率，提高我市的产科质量而努力奋斗！ 谢谢大家！,谢 谢！,QQ:81211002,