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1、产后出血的治疗进展,孝感市中心医院产科,产后出血(postpartum hemorrhge, PPH）,产后出血(postpartum hemorrhage, PPH) 是目前产科最常见的严重并发症，是孕产妇死亡的主要原因之一。,孕产妇死亡率,全省2006年活产数：454244 死亡：123例孕产妇死亡率：27.08/10万城市：25.05/10万 农村：30.09/10万,孕产妇死亡原因 前五位 1.产科出血 2.妊娠高血压疾病 3.羊水栓塞 4.心脏病 5.肝病,孕产妇主要死因死亡率产科出血 10.13/10万妊高征 3.74/10万 羊水栓塞 3.74/10万 心脏病 4.04/10万
2、肝病 0.22/10万 产褥感染 0.22/10万,孕产妇的生理适应,我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398238ml，36%的正常阴道分娩400ml，剖宫产475.3263.2ml。产前为适应产时生理性失血，到孕晚期血浆量增加42%，红细胞增加24%，总血容量增加30-60%，大约1-2L。500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同。WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%。,定义,传统定义：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml导致机体血流动力学不稳定的出血为产后出血阴道分娩失血量达到或超过500ml，剖宫产后失血量
3、达到或超过1000ml为产后出血产后红细胞压积减少10%以上，需输血治疗者，为产后出血,难治性产后出血intractable postpartum hemorrhage,（1）经按摩子宫、使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查软产道和胎盘，剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效。（2）出血速度快，胎儿娩出后1小时内出血量超过1500ml。（3）出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合（1）、（2）或（1）、（3）均可诊断,产后出血的来源胎盘剥离面产道破损处开放的血管,产后止血的机制子宫收缩：内源性或外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小。宫缩时肌纤维相互交
4、叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，称之为“生物学结扎”。子宫胎盘剥离面的变化：子宫收缩后使创面缩小到7-8cm凝血物质的作用,Tone（子宫张力）：占70-90%。Trauma （损伤）：占产后出血的20%Tissue（胎盘问题）：占产后出血的10%Thrombin（凝血机制障碍）：见于很多产科合并症。归纳为4T,病 因,预防建议1,根据以上病因和危险因素，临床医师应该评估每一名患者产后出血的危险性，并给予适当的处理。,研究缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素对产后出血的预防作用，结果发现，胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPH的风险,
5、预防建议2,预防建议3,尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据显示它可预防PPH，而对牵拉脐带和按摩子宫娩出胎盘这两种方法，尚没有进行独立研究。但对第三产程的处理，直至研究证实这些处理方案无效时才不再实施，否则应予早期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底以及检查胎盘和下生殖道的完整性。,产后出血的处理原则,先简单 后复杂先无创 后有创,治疗产后出血的常用方法MOPPABE,按摩子宫(massage) 催产素（oxytocin）前列腺素（prostaglandins）子宫腔填塞纱条止血法（uterine packaging）盆腔血管结扎止血法（artery ligation）子宫底压迫缝合（B-
6、Lynch）选择性动脉造影栓塞术（embolization）,按摩子宫(massage),在经腹部按摩子宫无效时可以在宫底部用手向后下压迫子宫，另一手在阴道内向宫颈施压上推，也可同时在宫颈两侧用卵圆钳向上钳夹，阻断血流,催产素（oxytocin）,在子宫肌层注射10-20U催产素数分钟后，如果子宫收缩没有明显改善，应再次于肌层注射10-20U。总用量不大于60U。,巧特欣(卡贝催产素),一种人工合成的具有激动剂性质的长效催产素九肽类似物剖宫产后可以立即单剂量静脉给药单次注射与持续给于催产素16小时疗效相当使子宫有节律收缩长达120分钟半衰期40分钟，催产素半衰期是4-10分钟,前列腺素（pro
7、staglandins）,（1） 卡前列腺素（欣母沛）是强力的子宫收剂，对子宫收缩乏力患者的有效率达84-96%。 （2）米索前列醇的优点是可以口服亦可经阴道吸收。口服后最快2.5 min即可引起子宫收缩，最慢20 min，平均为6.7 min。大剂量有增加发抖和发热的危险。,米索前列醇用于产后出血的临床疗效,结论：目前，和安慰剂或无治疗组相比，没有证据显示任何途径给于米索前列醇是更有效的促进子宫收缩的药物，和注射宫缩剂相比，其防治产后出血的效果明显降低。并可增加发抖和发热的危险。在催产素和米索之间预防产后出血首选催产素。建议：1.常规预防产后出血时不需要再进行更多临床试验来比较口服米索和注射
8、催产素间的效果。2.口服米索可作为辅助用药，不适合常规单独应用。3.为避免副作用，建议应用低剂量米索。,欣母沛 HemabateTM,通用名：卡前列素氨丁三醇注射液别名：甲基前列素 15-甲基PGF2,作为Ca+载体抑制腺苷酸环化酶刺激缝隙连接形成,适应症,常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象（常规处理方法：静注催产素、子宫按摩、肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂）有产后出血高风险的患者（双胎、羊水过多、中央性前置胎盘等）预防性使用,用法用量,起始剂量：250g （1ml）欣母沛无菌溶液用药间隔：某些选择性病例，间隔15到90分钟多次注射注射次数和间隔时间，由专职医师根据病情决定总剂量
9、不得超过2mg（8支）,注射部位,自然分娩者宫体注射：脐下2-3横指腹壁处常规消毒后针刺达宫体，回抽无回血后，直接注入子宫肌层。宫颈注射：阴道窥器暴露后，在宫颈2点和11点处回抽无回血后，分别注入1/2药液臀部深部肌肉注射剖宫术：直接注射在子宫体上,子宫肌层内注射欣母沛,子宫腔填塞纱条止血法（uterine packaging）,从宫底部填起，均匀填紧至阴道上段。剖宫产者，宫腔及子宫下段需紧密填满后再缝合子宫。填塞后持续应用催产素1224 h，并于2436 h后取出全部填塞纱条。,盆腔血管结扎止血法（artery ligation）：,单侧子宫动脉结扎；双侧子宫动脉结扎；子宫动脉下行支结扎；单
10、侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎；双侧卵巢动脉结扎,子宫动脉结扎的操作技巧,若出血来自剖宫产子宫切口，结扎子宫动脉上行支时，术者提起子宫，在一侧子宫峡部，用1号肠线或1号Dexon线于子宫动脉内侧23 cm处进针，向后穿过肌层，从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿过结扎。缝扎时要远离宫颈，以防误伤输尿管。,术中要点,必须选用肠线或无损伤线，以便术后肠线吸收、脱落，子宫血管仍可再通。缝扎子宫动脉时，须缝入较多子宫肌层组织，这样一则可避免损伤子宫血管，同时，亦可将其间更多的血管分支阻断，达到更好的止血效果。缝扎中只用单纯贯穿缝合，不可8字缝合，以免由于组织的挫伤、坏死，造成子宫动静脉瘘。子宫动脉缝扎
11、后，产妇可因子宫缺血，出现较严重的宫缩痛。,子宫底压迫缝合（B-Lynch）,缝合捆绑子宫肌层，使子宫处于持续纵向压缩状态，交织于子宫壁肌纤维间的血管被有效挤压，血窦被动关闭，因此出血迅速停止,历 史,由英国Milton Keynes医院Dr Christopher BLynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法。在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线术。应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育。适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效
12、而有可能切除子宫的病例。,手术步骤,麻醉下打开下腹部，行子宫Pfannenstiel切口或剖宫产术后打开原子宫下段切口。探查宫腔并清宫，将子宫托出腹部切口，再次辨认出血点，若为子宫乏力和凝血功能异常性渗血，胎盘床大量出血，胎盘部分和全部植入而无明显的出血点，则先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会。,手术步骤,用70mm的圆针，2号铬制肠线，穿刺子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm，2号肠线穿过宫腔至切口上缘距侧方4cm进针；肠线拉至宫底可见加压于宫底距宫角约34cm；肠线由宫底垂直绕向后壁，与前壁相同的部位进针至宫腔，水平进针至左侧后壁，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的
13、部位进针于左侧子宫切口的上下缘；子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，在子宫体的两侧。,手术步骤,两条铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血。由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口。严重的前置胎盘，在施B-Lynch缝线前，应在前后壁作8字缝合。,应用体会,对于难治性宫缩乏力性产后出血有显效，缝合方法简单迅捷，即刻奏效，经济成本低，可保留子宫和生育功能，便于推广。对于前置胎盘引起的产后出血有一定的疗效，必要时可加用单侧子宫动脉上行支结扎。和以往常采用的宫腔纱条填塞术相比，方法更简单，更迅速，且不增加潜在感染机会，患者不需承担抽取纱条术时再出血的
14、危险。对于有适应症的患者，建议在药物和手法加强宫缩无效后尽早采取该术式，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低。,选择性动脉造影栓塞术embolization,适应证 宫缩乏力(67%)；下生殖道裂伤；胎盘残留及子宫破裂。操作步骤 常规消毒双侧腹股沟区，行股动脉穿刺，将导管自股动脉插入主动脉远端，先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影。出血部位表现为造影剂外溢，此时注入经加工的明胶海绵直至证实出血停止。操作时间一般少于3 h，主要出血常于1 h内得到控制。,为抢救产妇生命，子宫切除术是最快、最有效的措施,子宫切除后出血,-腹腔填塞加压,-血管造影下动脉栓塞,产后出血处理成功的金科
15、玉律,诊断一定要有预判处理永远要提早一步,产后出血的输液复苏治疗,产后出血的特点,孕期血容量增多，一旦出血往往来势迅猛，不易准确估计出血量。 孕产妇多较年轻，身体基础好，对出血有一定的耐受性。因此，当出现明显临床症状时，往往已达中重度休克标准，贻误了抢救时机。 产后出血所致的低血容量是急性肾小管坏死（ATN）和呼吸窘迫综合症（ARDS）的常见原因。ATN和ARDS仍然是产妇主要死亡原因。,输液复苏治疗的原则,建立有效的静脉通道重要的目标是预防重度休克，以免引起重要脏器损害。血液制品最好在休克前使用，而不宜在休克后使用，循环中的血浆比晶体更利于维持血管容量。开始复苏时先行输入晶体溶液（输入量大约
16、为估计的失血量的3倍），要记住晶体溶液迅速和血管外组织间隙液平衡，仅20%停留在血管内，1小时后最好输血。输血指征为血细胞比容50000L,纤维蛋白100mg/dl。,产后出血常用血液制品,限制性输液复苏,近年国内外学者经过大量的动物实验和临床验证，提出了“限制性输液复苏”的概念。其主要内容是抢救失血性休克时要控制补充液体的量，因为在大量失血的基础上补充液体超过一定的量以后，会破坏已形成的止血血栓，造成“缺血再灌注损伤”，增加患者的死亡率，休克早期应予以少量平衡液体维持机体基本的生理需要，待出血控制后再进行大量的液体复苏。限制性输液复苏是革命性概念，尽管已用于创伤性休克，但对它的研究和认识仍较肤浅。目前尚未用于产科失血性休克。,我们共同的目标,母亲安全儿童健康,让我们对生命充满虞诚、敬畏与感恩，将我们的技术与爱心献给伟大的母亲！,谢谢！,
