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困难老年人家庭适老化改造项目需求评估表家庭住址家庭基本情况（包括常驻人数、子女情况、探望情况等）老年人情况老年人人数身体状况是否使用轮椅改造评估情况功能室存在问题改造方向预计费用备注地面平整情况卫生间情况厨房卧室起居室其他合计资金筹措财政补助：元/户户主自筹：元/户其他资金：元/户根据评估情况和实际需求，确定改造内容如下：家庭适老化改造方案户主签名（盖印）：技术支持单位签名：年月日乡镇初审年月日意见区级民政部门审核意见年月日
