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1、创伤性凝血病与血制品输注,东莞市第八人民医院（石龙博爱医院）I C U 李远华,创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy),长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS45的患者60%在一小时内发生。 定义： 由于大出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱。,创伤性凝血病的概念（postinjury coag
2、ulopathy）,创伤后的凝血病表现：为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板（PLT）计数和纤维蛋白原（Fbg）水平降低等。,创伤失血性休克与“致死性三联征”,低 温,凝血 障碍,代谢性 中毒酸,恶性循环,创伤性凝血病-病理生理,组织损伤是基础,内皮细胞损伤,纤溶活性 ,型胶原和组织因子暴露,Von Willebrand因子,因子,血小板,激活凝血,休 克,血栓调节蛋白,低灌注,蛋白C激活,、因子,凝血酶,功能抑制,低体温,体温 1 凝血因子活性10%血小板被扣留在脾脏血管，功能 抑制凝血级联反应纤溶异常对血制品需求明显,酸中毒,抑制各种凝血因子的活性 促进纤维蛋白原
3、降解 pH从7.4 7.0 a 活性可90; a组织因子复合体活性55; XaVa触发的凝血酶原激活率70,创伤性凝血病-诊断,创面广泛渗血检测相关指标 ( PT18 s ；INR1.5 或APTT60 s)血栓弹力图 Brohi K，Cohen Mj，Davenpoa RAAcute coagulopathy of trauma： mechanism，identification and effect. Curt Opin Crit Care， 2007，13(6)： 680685,早期快速识别PC,24H内出血量大于或等于1个血容量3H内出血量大于或等于0.5个血容量入院24H内输血10U
4、,Larson监测,HR110bpmSBP110mmHgBE-6mmol/LHB110g/L 以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69%,德国TASH评分,大量输血的概率p:1/1-exp（4.9-0.3TASH),ABC(assessment of blood consumption score),ABC评分大于2分需要大量输血,创伤性凝血病-预防与治疗,防治低体温合理液体复苏处理酸中毒低血压复苏积极补充凝血因子 损伤控制外科适当补充钙剂,成分输血,FFP应用新理念 输注指征 输注时间 输注量,FFP输注指征,（1）当PT大于正常值1.5倍 或INR大于2.0 或aPTT大于正常值
5、2倍 （2）输入超过人体一个血容量的血液 （大约 70ml/kg） 不能及时得到INR和aPTT数值 大量微血管出血,围术期输血和辅助治疗工作指南(ASA2006),FFP输注,当用于手术出血或创伤性出血时，和冷沉淀的剂量必须在凝血检查（包括床旁检查）指导下调节使用；不适用于没有出血证据的弥漫性血管内凝血。没有证据表明预防性补充治疗可以预防弥漫性血管内凝血或减少对输血的需要。,英国血液学标准委员会输血工作组指南,FFP输注指征,对于大量出血的患者，推荐早期使用新鲜冰冻血浆。(1B) 推荐的起始剂量为1015ml/kg。然后根据凝血功能和其他血液制品的输注量来决定进一步输注的剂量。(1C),严重
6、创伤出血处理的欧洲指南（2010年版）,血小板,欧洲指南推荐输注血小板目标是50*109/L (1C)。轻中度血小板减少对止血功能影响不大，当血小板低于50 X 109/L时，其功能使呈指数性下降3841，从而导致出血风险和倾向明显增加。尚无直接的资料明确创伤患者需要输注血小板的具体目标，仅有研究显示增加血小板输注有助于预防创伤凝血病，并降低病死率42。,冷沉淀,以下情况应考虑输冷沉淀：存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度 小于80-100mg/dl 存在严重伤口渗血且已大量输血， 无法及时测定纤维蛋白原浓度,围术期输血指南,冷沉淀-主要组分及含量,VIII因子促凝活性 （ FVIII：C） 80
7、Iu瑞斯托霉素辅因子 （ vWF ） 60Iu （是F VIII在血浆中的载体）纤维蛋白原 ( FI ) 200-300mg纤维蛋白稳定因子 ( FXII ) 80Iu纤维结合蛋白 ( FN ) 60mg,rFa,FOX发现DCR中rFa可以控制血管损伤的出血，逆转凝血病在顽固创伤性出血的治疗中，可减少血制品使用，但不降低死亡率PH7.2 PLT100*109/L SBP90mmHg使用rFa效果欠佳,大量输血方案 (Massive Transfusion Protocol，MTP）,是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段。有一套系列的成分输血方式，以特定
8、的比例发送血液成分。,MTP流程图,大量出血病人及早抽血,立即输血指征,预计总需求10uRBC,启动MTP:6uRBC4uFFP1u单采PLT,实验室检查,输血科,常规复苏继续评估,常规复苏严密评估随时MTP,是,是,否,否,斯坦福大学医学中心,MTP流程图,检验结果,如INR 1.5 4uFFP,如PLT 251u PLT,如FIB100 10u冷沉淀,正常,预测是否继续出血,停止MTP,重复MTP考虑rFa,重复实验室检查,输血科,斯坦福大学医学中心,否,是,MTP的优点,降低创伤患者的死亡率 加快和优化血液成分的运输治疗符合最佳的科学依据 ，预后最优化减少随机发生的血液成分订购产生的浪费减少血制品的总用量血液成分管理的系统化,总结,快速识别PC的高危因素，预测大出血允许性低血压外科快速明确止血措施早期使用RBC:FFP:PLT 1:1:1使用FFP和新鲜全血恰当使用凝血因子rFa和因子使用新鲜的RBCTEG指导血液制品和止血药的使用少用晶体，避免血液稀释预防、治疗低体温、酸中毒、低钙,
