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1、IMR Index of Microcirculatory Resistance微循环阻力指数概念和测量,什么是IMR,冠脉阻力,Kaul and Jayaweera Eur Heart J 2006;27:2272-74.,正常血管的阻力,心肌阻力=心肌前后的压力差 心肌内血流 Rmyo =Pd Pv Qmyo,IMR的推导, Pressure = Pd - Pv = Pd (Pv = 0)Flow 1 / TmnIMR = Pd / (1 / Tmn)IMR = Pd x Tmn (最大充血状态下),微循环阻力 = P压力 / Flow血流 (简单),血流,微循环阻力,Pd远端压力,Pv
2、静脉压力 0,IMRtrue =Pa x Tmn x (Pd - Pw) (Pa Pw),IMR的推导,FFR = 0.85,Pd,Pv,0,100,85,100,Pa,侧枝循环Pw,为什么做IMR,微循环情况和预后相关之前的微循环检查，只能定性，操作复杂不能在导管室内操作,动物实验 2003年，Fearon在猪上试验，对比正常和微循环损伤后的IMR和TMR（True Microcirculatory Resistance)，以及没有冠脉狭窄和存在冠脉狭窄的IMR和TMRIMR和TMR匹配度很好,IMR的确立,Circulation 2003;107:3129-3132,IMR的确立,Circ
3、ulation 2003;107:3129-3132.,动物模型,p = 0.002,IMR的确立,Circulation 2003;107:3129-3132,破坏微循环后IMR的改变,动物实验 2004年，Fearon在猪上试验，对比冠脉不同程度狭窄下的IMR，在考虑侧枝循环Pw的情况下，IMR和冠脉狭窄没有关系。,IMR的确立,Circulation 2004;109:2269-2272,IMR 与冠脉狭窄有联系么？,Circulation 2004;109:2269-2272,动物模型,人体实验 2004年，Fearon和Nico Pijls在人体上重复了动物试验的方案，对比冠脉不同程
4、度狭窄下的IMR，在考虑侧枝循环Pw的情况下，IMR和冠脉狭窄没有关系。,IMR的确立,Circulation 2004;110;2137-2142,人体实验 2012年，Fearon在LAD狭窄的患者中，对比PCI前后IMR，得出同样的结论,IMR的确立,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;103-108,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;103-108,IMR的重复性,Ng et al. Circulation 2006;113:2054-61.,血压，心率和心肌收缩力改变后，CFR 改变远大于IMR,P0.05,CFR重复性差同一个患者，
5、不同时间测量，数值会有变化,CFR = 3.7 IMR = 80 x0.15 = 12,CFR = 1.4 IMR = 81x0.16 = 13,IMR的临界值,IMR 临床应用,50名患者，随机分组传统预扩张组和直接支架组PCI术后测量IMR与肌钙蛋白关系10名PCI术后肌钙蛋白升高的患者, IMR 是 24.7 13.3 vs. 16.9 10.2, p=0.04.,Cuisset, et al. J Am Coll Cardiol;2008:51:1060,50名进行LAD PCI的患者，术前测量IMR,Yong, et al. AHA 2010.,IMR 临床应用,IMR预测STEMI
6、患者PCI预后,J Am Coll Cardiol 2008;51:560-5,IMR 预测 STEMI患者CK峰值,J Am Coll Cardiol 2008;51:560-5.,IMR 预测STEMI后3个月左室功能改善,IMR预测STEMI患者PCI预后,J Am Coll Cardiol 2008;51:560-5.,IMR预测STEMI患者PCI预后,IMR 预测STEMI后3个月左室功能改善,准备和手术步骤,升级CFR和IMR功能：Thermo Option(4.14),遥控装置固定架,记忆卡固定架,地线,通讯端口,电源开关,电源线,电源进口,主动脉压信号输入口AO IN压力导丝
7、输出PressureWire OUT主动脉压信号输出口AO OUT,夹杆螺丝,取出DATA卡，插入升级卡，开机,自动升级，大约5分钟,升级成功后，系统版本从4.04升级到4.14。关机，然后将DATA卡重新插回,导管室压力通道归零，校准AO，校准压力导丝，EQ等步骤同FFR在主菜单，选择SYSTEM，按ENTER，选择OPTIONS，按ENTER选择CFR，按ENTER，进入CFR模式,准备,准备,压力导丝传感器定位,操作方法,导引导管,注射器,冠脉,血流,压力导丝感受器,Transit mean time / Tmn,1.静息时弹丸式注射,2.最大充血状态下弹丸式注射,IMR和CFR的测量,
8、最大充血状态,长效的充血药物!,手术步骤,注射器抽3ml生理盐水（室温）,通过导引导管注射，检查温度是否能够最少下降2，同时将导引导管内温暖的液体冲洗干净。,注射器抽3ml生理盐水按 REC 键开始记录, 按照屏幕提示.快速稳定的注射生理盐水重复3次，之后不需要按STOP键停止记录。,基线测量,手术步骤,手术步骤,静脉给最大充血药物，达到并保持最大充血状态，注射3ml生理盐水，把温暖的液体从导引导管中冲出，然后按Rec键开始记录 ，按照屏幕提示快速稳定的注射3次3ml生理盐水。数值合格后，按STOP键停止记录。,最大充血状态测量,手术步骤,4. 手工计算FFR数值会自动在屏幕显示，IMR数值需
9、要手工计算 IMR=Pd（压力导丝数值，绿色）x Tmn(最大充血状态，Hyp),重新测量某一数值（如果与其他2个数值相差超过30%），移动光标到需要重新测量的数值上，按REC键，注射生理盐水，这时需要按STOP键。如果只是测IMR，开始把光标移动到Hyp处，3次注射完成后按STOP键，然后选择YES。,手术步骤,第一次球囊扩张时，使用压力导丝输送球囊，连接导丝尾端，达到最大充血状态后，扩张球囊，这时显示的Pd数值，是侧枝循环血流Pw如果不测量Pw，要在支架后，尽可能解除冠脉狭窄的情况下，测量IMR,手术步骤,在屏幕左下角显示，指导操作过程,常规信息,按REC键开始记录，注射触发没有激活,当准
10、备好时注射生理盐水，注射触发已激活,检测到注射，等待温度回到正常值，大概6秒,开始最大血管扩张，按REC键，注射触发没有激活,按STOP键结束手术，观察结果，注射触发没有激活,按REC键替换一个已经存在的注射值，注射触发没有激活,错误信息,注射盐水后没有反应显示”Inject Now”, 医生注射完盐水，有下降的温度曲线，但是没有进一步反应原因头端感受器或导丝杆上的温度下降不够迅速，不够多，不足以激活记录功能解决方法提高注射速度，弹丸式注射3-5毫升生理盐水提高注射量（3-5毫升）温度更低的生理盐水(室温, 20C)观察Guiding位置,错误信息,”Slow Injection” 注射后显示
11、”Slow Injection”原因: 导丝杆上的温度没有足够快的恢复到最小值。这意味着从开始注射，到温度恢复正常时间太长 (0.6 秒)注射太慢，杆上温度降低的时间太长注射速度不均匀，温度不断变化，迟迟恢复不了正常注射盐水量太大，温度降低时间过长解决方法:提高注射速度，弹丸式注射3-5毫升生理盐水平均稳定的注射速度降低注射量（3-5毫升）,10-1-2-3-4-5-6,错误信息,”Tmn value too low”注射后显示”Tmn value too low” 原因: Tmn value 小于0.1 秒感受器里Guiding口太近了将感受器放到更远的地方,错误信息,IMR局限性,有创不同血管数值会有变化么?不受冠脉狭窄影响冠脉楔压,如何和为什么要测量冠脉微循环,微循环情况可以很容易，可靠的通过测量IMR得到。在稳定患者中，同时测量FFR和IMR可以指导治疗。IMR可以预测急性心梗的预后；新近的数据表明，在稳定性患者PCI中也适用。,Take Home Messages:,谢 谢,
