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1、常见急危重症诊断思路,急诊思维：,一：死不死？二：可能死于什么病？三：我会承担什么样的法律责任？（court、hospital）,一、透过现象看本质,例如:以腹痛为首发症状的肺腹腔急危急重症： 1、急性下壁心梗 2、糖尿病酮症酸中毒 3、下叶肺炎肺梗死,二、假定病重，举轻若重,先排查致病性疾病，后非致命性疾病 -如突发上腹痛-AMI、重症胰腺炎 -腹部血管性疾病等 - -而非急性胃炎,三、降阶梯思维：重-轻,频死性-致命性 -非致命性 - 器官性 -功能性,体格检查注意： 1、有目的查体 2、重点的查体 3、动态的查体,体温 ： 直肠口腔腋下 眩晕-肝脓肿 ？开县某医院 脉搏： 90分 （尤其
2、强调脉搏、心率） 呼吸 ：呼吸次数为16-20次/分，如果R20分 肺？心？（小循环？大循环？） 血压：原发? 继发？ 高血压并发症 急性左心衰? 脑出血？动脉夹层？ 急性冠脉综合征？,出门看天色，进门看脸色,上消化道出血-脑腔隙性梗塞。万州某医院。亚硝酸盐中毒-口唇紫绀。吃面一死一生。急性苍白-急性心肌梗死 （环保局、盐厂）面色灰暗，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核及爆发性肝炎（本院）,致命性头痛,神经系统查体注意事项,1、神志、瞳孔 2、颅神经检查3、四肢肌张力、肌力检查4、病理征、脑膜刺激征检查,1、蛛网膜下腔出血头痛,2、脑出血性头痛,3、脑缺血性头痛,4、慢
3、性硬膜下血肿,5、颅内感染性头痛,6、颅内肿瘤,案例一：青年男性，头晕入院，头颅及颈椎CT查体未见异常，24小时后出现烦躁，呕吐，呈喷射在状，什么病？,案例二：患者，老年男性，万州白土人，一周前受因受凉感冒在白土卫生院治疗效果不明显，门诊以眩晕待查收入我科。患者自诉墙壁在眼前移动。入院后头颅CT、脑电图未见异常，心肺腹各项检查 未见异常。住院2周后死亡 ？（脑电图正常也不能排除脑炎，脑炎MRI可见脑细胞水肿）,死于高血压导致的脑出血,胸腹部查体：一定要动态地做好“望、触、扣、听”切忌过度依赖设备检查。,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危
4、重的下肢缺血,亚临床期,心血管死亡,吸烟, 高血压, 糖尿病,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,What is the results of atherosclerosis?,临床事件期,冠心病患者的初次临床表现,女性,0,患者比例 (%),男性,20,40,60,Murabito et al Circ 1993 88: 2548,Framingham Heart Study (n=5144)首次事件为心梗或猝死的患者比例,约60%,约45%,急性心肌梗死患者：50出现典型的心前区疼痛；25出现异位疼痛；25出现无任何疼痛，仅仅表现为心悸、胸闷。因此一定要动态观察心肌酶学、心电
5、图的变化。,爱护血管从我做起：管好嘴，迈开腿,案例一,患者男性，下夜突发胸痛，来我院急诊科就诊，心电图、心肌酶学及胸部CT均未见异常，收入老年科，第二天复查心电图、心肌酶学及胸部CT仍未见异常，第三天做胸部增强CT提示？,案例二,1、21岁女大学生看胃病猝死 家属质疑误诊索赔18万 2、某男，天城熊家人，因腹痛到卫生院看病，死于回家路上。,案例三,1、某男，49岁，突发心悸、胸闷一月，加重一天到急诊科就诊。（环保局） 2、某男，55岁，突发心悸1小时，急诊心电图无异常。（索特） 猝死的定义,致命性胸痛五大疾病,一、急性冠脉综合征 二、肺梗死 三、胸主动脉夹层 四、张力性气胸 五、心包填塞（食道
6、破裂）,急性腹痛常见原因：,一：炎症二：出血三：穿孔四：梗阻（胰管、胆管、尿管、肠管、）五：缺血,外科性腹痛？内科性腹痛？,一旦有外科情况，一定要告知患者及家属,案例一,患者成年男性，突发腹痛一小时，在五桥人民医院做血常规、血尿淀粉酶、心电图、腹部平片及腹部超声波检查，未见异常，予以抑酸、解痉、止痛等对症治疗后无缓解，转入百安分院，百安分院予以相同的检查和治疗后，症状仍无缓解，总院急诊科以腹痛待查收入消化科，入院后大约6小时后死亡. 为什么？,案例二,1、中年男性，因心悸入院。体检：头、颈、胸、腹未见异常，心电图提示：窦性心动过速。5天后突然死亡。非典？尸体解剖结果？（本院） 2、老年女性，诊
7、断有机磷农药中毒，洗胃后进行性贫血-转上级医院-（输血）24小时后死亡。尸体解剖结果？（每次300500ml）云阳（休克的识别）,体格检查总结：一：有目的检查二：有重点检查三：动态的检查中国已是老年化的社会，老年疾病的特点可概括为17个字，即“一身多病，症状不典型，并发症多，发展迅速”。（蛛血，心梗，腹腔脏器穿孔，老年肺炎）,急诊时间窗问题,1、急性心肌梗死: 10分钟内一定要获得第一份心电图，ST段抬高性心梗30分钟溶栓（ Door to needle time 30 ），可延长到12小时。阿司匹林、氯吡格雷片、他汀口服，左心室功能评估，来急诊室到PCI时间在90分钟内（ Door to n
8、eedle time 90 ），B受体阻滞剂的使用。,2、急性脑梗死：15分钟内急诊医生提供神经系统功能的评估。45分钟内获得头颅CT、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ECG、和胸部X线检查结果。即患者在绿色通道时间在6小时内。 4.5小时内溶栓，可延长到9小时。阿司匹林、氯吡格雷片口服,时间就是生命。时间就是心肌。时间就是大脑。“黄金一小时”法则： 创伤1h内抢救，死亡率10。8h后死亡率达75铂金10分钟：在60分钟内，前10分钟起着决定性作用。在现场每推迟1分钟抢救，病人的死亡率就上升3%。4分钟内进行复苏者，有一半能被救活；46分钟开始进行复苏者，仅10%可以救活；超过6分钟者，存活率仅为4%；而10分钟以上开始复苏者，几乎无存活可能。动态查体：头、胸、肝、脾转诊注意事项,
