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1、急危重症的识别与应急抢救,广州医学院第一附属医院苏雪娥 教授,提高对急危重症的识别与应急救治水平是时代的要求、医患的需要。,急危重症：应急救治：临床特点:五大特点,技术：维护支持生命器官功能目的：挽救生命预防加重与并发症,一、急危重症的识别,1应诊技巧： 运用经典诊断疾病程序 “急”当先! 看、问、摸、测、想,同步到位,2病情判断、思维程序 即时有生命危险或濒死 致死性或非致死性 器质性或功能性,3诊治与病情的关系：,请注意： 送病人检查要保证病人的安全 对症处理应权衡利弊,4搜索“潜在危重病” 倾听主诉 观察询问伴有关键性症状 重点查体的部位,眩晕,一种自身或外物的运动性幻觉平衡或空间位向感
2、觉的自我体会错误中枢性或周围性，多为良性警惕小脑或脑干致命性病变,主诉,眩晕昏迷呼吸停止、心跳停止眩晕颅神经征呼吸停止、心跳停止,伴有咳痰不畅饮水发呛口齿不清球麻痹,重点检查：眼球呈垂直震颤,脑干病变,伴频频呕吐步态不稳共济失调,重点检查：眼球呈水平震颤,小脑病变,小脑出血,急起病，凶险血肿压迫脑干、第四脑室底部眼球呈水平及垂直性震颤早期诊断及时手术预后好多无后遗症,二、常见急危重症应急救治,、突发呼吸困难伴低氧血症 多见于突发呼吸、循环系统急性疾患、呼吸系统急危重症的救治1 应急处理：精神支持：合适体位：畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道 应诊程序：简要紧急病史采集： 重点有针对性体查：
3、监测脉搏血氧饱和度：,3 可逆性诱因探索与处理：大气道阻塞：多见于老人、小孩气管异物、过敏 阻塞严重程度判断： 观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 尚能维持通气，能强力咳嗽 应鼓励病人坚持用力咳嗽， 力争自行把异物咳出。 若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位， 边吸引边背部叩击。,病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 -提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 -提示完全阻塞急救: 应争分夺秒，就地用手法急救。海氏法 -即手拳或手掌冲击法 小孩：头低脚高体位背部叩击法,喉头梗阻,表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：选细气管
4、导管插管 环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松1020mg快速静滴）,端坐位呼吸困难： 张力性气胸 重症哮喘 急性左心衰（肺水肿）,张力性气胸,1）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救： 注射器持续抽气 就地胸穿减压 针头扎指套减压法,哮喘窒息 1）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、 发绀、大汗淋漓、语不成声 病史、发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音 及干湿性罗音,2）急救：双鼻导管输氧 肾上腺素皮下或肌注 氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无 禁忌） 地塞米松10mg稀释静注 舒喘灵5mg
5、+5%G.S100ml静滴 如病人呼吸慢12次/分或昏迷 立即呼吸支持、气管插管人工通气,急性左心衰（急性肺水肿）,主要病生理：心缩力 ， CO ，肺静 脉压 ， TVR处理：BP :硝酸甘油0.5mg含服，开放 静脉通道，速尿40mg 静注 HR120次分，西地兰0.4mg盐水 20ml静注(慢） 大量泡沫痰：654-2 20mg 静注q202 或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复 氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢）压宁定:100400ug/min.,不明原因的呼吸困难,急性心包填塞肺梗塞主动脉窦瘤急诊科床边检查：胸片、超声心动图、 紧急CT,（二）循环系统急危重症救治,急性循环衰竭
6、（休克）： 休克是严重的循环障碍使器官得不到氧合血的灌流，导致细胞死亡。,休克识别程序 想到休克、诊断休克、何种休克,休克思维程序：想到休克,发热：肺炎、泌感、流脑、败血症腹泻：痢疾、霍乱、失水腹痛：宫外孕、胰腺炎、化脓性胆管炎呼吸困难：AMI、肺梗塞意识改变：药物中毒,院前接诊,一问：询问病史了解意识状况；二看：病人表情、肤色及呼吸；三摸：脉搏及肢端温湿度；四听：心音强弱与血压情况。,休克早期临床表现（1）,意识状态改变皮肤色泽及温湿情况,判断血压的临床意义必须注意下列几点：不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况联合考
7、虑临床意义。,呼吸与脉率异常血压（BP）变化,休克早期临床表现（2）,休克指数（SI）变化：对估计失血低血容量休克有参考价值。,休克指数=脉搏/收缩压正常值：0.45-0.5当SI=1，表示丢失约20-30%血容量 失血量约1000ml,当SI=2，表示丢失约30-50%血容量 失血量约1000-2000ml。,休克现场救治指征躁动、脸色苍白、多汗、气促脉搏弱、频数120次/分，脉压20mmHg收缩压90mmHg，或原有高血压降低30mmHg，舒张压40mmHg，平均动脉压(MAP) 65mmHg，必须立即进行循环支持，不能搬动病人。,MAP的临床意义 MAP表示心脏在整个心动周期中给予动脉内
8、血液的平均推动力，也表示血管对此推动力的阻力。保持MAP65mmHg是保证最低的冠状动脉灌注压。 MAP=舒张压+1/3脉压,救治原则,迅速阻断病因保证充足有效血容量和足够氧的输送（DO2）使组织器官尽快得到氧合血灌流不使乳酸增加保护心泵和纠正低血压。,1、维持正常循环：保持一定水平的血压，推动血液灌注各器官的动力。 维持血压三要素：血容量（Q）、心排量（CO）及外周血管阻力（TVR）。 循环支持 ： 调整三者以保持一定水平血压，保证组织器官足够氧全血的灌流。,救治目的,保证氧输送（DO2），组织器官得到足够氧合血的灌注。 DO2 = CO CaO2 又CaO2 = 1.34 Hb SaO2
9、DO2 = CO 1.34 Hb SaO2,凡有休克动因的病人突然口干躁动不安皮肤苍白多汗肢端冰冷呼吸加快脉搏细速100次/分 MAP65mmHg脉压20 mmHg，SI=1,现场急救指征与措施 （1） 就地呼吸循环支持的指征：,现场应急救治措施（2）,就地取材，迅速有效止血、有效止痛；关怀、安慰，提供精神支持；,体位：有利于保证重要器官供血体位或称自身输血体位，即平卧位，把双下肢抬高20左右；伴有气促者，应把病人的头肩、下肢均抬高2030。,现场应急救治措施（3）,呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞 或面罩输氧）。开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。补充血容量：无论何种病因引起的休克
10、，都有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆转休克，使病人转危为安。,应急救治措施一般措施：精神支持、体位，畅通45 条管道 补容：速度、质及量调节周围阻力：血管活性药物的应用外周血管阻力（TVR）=(MAP-RAP)/CO80 当高心排量时，血压不低,TVR已下降,外周血管阻力与心排量呈负相关,与心肌耗氧正相关。,心功能正常时：心排量高，TVRTVR以舒张压降低为主，脉压增大若MAP65mmHg时，心肌灌注降低心排量反而下降，不宜使用血管扩张剂，须应用缓和的血管收缩药，如阿拉明提高外周血管阻力，使MAP65mmHg，保证心肌灌注,才能提高心排量。,循环功能
11、不全时：后负荷是决定心排量的主要因素。由于机体代偿及低氧血症， 如PaO260mmHg(SaO290%),TVR应用硝普钠等血管扩张剂降低TVR，提高心排量，可取得良好疗效。去甲肾上腺素 0.10.5ug/Kg/min和硝普钠 110ug/Kg/min联合静滴维持血压。,增强心肌收缩力,正性肌力药物应用：一般不必应用正性肌力药物，尤其低氧血症时，正性肌力药物，明显增加心肌耗氧量，影响心肌代偿功能。 当心率120次/分，才用少量西地兰。 心率20次分时，心肌收缩力降低-采用多巴胺 5ugkg/min静滴或多巴酚丁胺。,保护心肌： 牢记心泵是生命得以维持的重要器官 保证心肌供氧：心肌对缺氧耐受差，
12、尽 快纠正低氧血症 控制心率（），当20次分，应注意寻找原因对因治疗，补足血容量、控制感染、降温、纠正贫血及电解质紊乱、增加心肌能量、注意药物副作用等。不宜盲目使用控制心率药物。,6、常见休克应急救治,（1）过敏性休克：过敏原致血管扩张，主因是TVR，紧急提高TVR，应用血管收缩药：肾上腺素。,(2)失血性休克,主因是循环血容量，失血速度快，失血量多，机体代偿时间短，病人很快出现意识改变，周围脉搏血压测不到。迅速补容采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球压积（HCT）常见于大失血如外伤失血、溃疡病并出血、食道静脉曲张破裂出血及围产期出血等。,输液应注意事项（1）,明确输液目的及适应症，选择好合
13、适的液体制剂、用量及输液滴速。严密监测了解病人基本情况：年龄、体重及心、肾功能状态，有否贫血及其严重程度。 输液中严密观察输液反应特别注意病人的意识、呼吸及脉搏（心率）变化。,输液应注意事项（2）,监测每小时尿量及尿比重，调节输液速度。急性失血性休克补容后应监测血色素（Hb）及红细胞压积（HCT）。如HCT30%应适当输全血或浓缩红细胞，使HCT保持达30%。,血管活性药物早期应禁止使用如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至8090mmHg，争取在20分钟尽快扩容使休克缓解。输液的质：先晶体后糖液输液速度：先快后慢
14、，适量补充血浆增容剂,（3）急性肺水肿,肺水肿心源性休克：主因是CO，由于心缩力，TVR，紧急处理：正性肌力药物及血管扩张剂(吗啡、硝普钠）。输液量过多过快：主因循环血量，紧急处理：严格控制入量，降低前负荷，静注速尿、吗啡。贫血性RBC 输液量过大可静注速尿、吗啡 TVR舒张压应用血管收缩药提高舒张压适当输浓缩RBC，血粘度舒张压保证心肌灌注和DO2,（4）病因治疗,、神经系统急危重症的救治：,。,意识障碍意识：中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力意识障碍：指中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重者称为昏迷。,：1、应诊程序：同上2、重点体查： 生命体征对判断颅脑疾患及严重程度极 为重要，应认真检查。 体温升高： 血压与脉搏（心率）： 呼吸可快可慢:,意识检查：严重程度的判断 轻度： 中度： 重度： 模糊： 混浊： 昏睡： 嗜睡 ： 谵妄： 昏迷： 朦胧 ： 深昏迷：,眼球：瞳孔：3、应急救治措施：合理体位：紧急降低颅内压指征：补容指征：并发症处理：,4、病因治疗：神经系统疾患常见于急性脑血管病。内科疾患尤其是糖尿病急症。急性中毒等。颅脑外伤。,谢谢,
