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1、山西省科技成果转化与推广计划火炬项目 星火项目 中小微企业科技成果转化与推广项目科技惠民项目 “首台套”新产品项目 专利推广实施资助项目申 报 书项目名称：申报单位：项目负责人：合作单位：起止时间： 年 月 至 年 月组织推荐部门： 填报日期: 年 月 日山西省科学技术厅2014年单位名称法 人 代 码通信地址邮 编注册地址国家级、省级高新区或经济区内企业是否单位性质地方政府部门 事业单位 农村合作经济组织 国有企业 集体企业 私营企业其他（请注明）组织机构代码创新平台国家重点实验室 省级重点实验室 国家级工程技术研究中心 省级工程技术研究中心国家级国际科技合作基地 省级国际科技合作基地国家级
2、工程研究中心 省级工程研究中心国家级企业技术中心 省级企业技术中心其他（请注明）法人代表身份证号码电 话手 机 项目 联系人电 话手 机传 真E-mail职工总数大专以上学历的科技人员从事科研开发的人员从事转化和推广人员开户名称（全称）开户银行银行帐号信用等级上年末财务状况（万元、万美元）注册资本上年末总资产资产负债率上年度主营业务收入上年度利税上年度创汇合 作 单 位单位名称负责人联系电话1.2.一、申报单位基本情况二、申报项目基本情况项目名称或产品型号项目起止时间年 月 至 年 月科技成果类型获国家级奖励的科技成果 获省部级奖励的科技成果 省（部）级鉴定国内先进及以上水平的科技成果 省外或
3、国外引进先进、适用的科技成果 其他具备法定资质单位认定的科技成果（新产品） 授权专利 技 术 水 平国际领先 国际先进 国内领先 国内先进技 术 来 源自有技术 引进国内技术 引进国外技术 产学研合作 创 新 模 式原始创新 集成创新 引进消化吸收再创新所属技术领域煤炭煤化工煤层气冶金电力化工新能源新能源汽车新材料装备制造电子信息节能环保生物技术现代农业（种植养殖加工农机循环农业农村信息化）食品加工医药卫生交通运输现代服务业公共安全其他主要应用行业农、林、牧、渔业采矿业制造业电力、热力、燃气及水生产和供应业建筑业批发和零售业交通运输、仓储和邮政业住宿和餐饮业信息传输、软件和信息技术服务业金融业
4、房地产业租赁和商务服务业科学研究和技术服务业水利、环境和公共设施管理业居民服务、修理和其他服务业教育卫生和社会工作文化、体育和娱乐业公共管理、社会保障和社会组织其他行业经费需求总额 万元，其中省科技厅拨款 万元项目实施的必要性、重要性、国内外现状及主要目标（新产品介绍）（300500字）项目实施的科技成果（产品）先进性、成熟性、适用性及其技术、经济性指标（300500字）项目的实施内容、转化推广模式、措施、方案、组织及合作方式（500字）项目实施的基础条件和优势（300500字）项目分阶段具体实施目标时间区间（半年）承担单位实施内容和目标合作（协作）单位实施内容和目标项目预期达到的目标项 目
5、规 模（吨、台、套、亩等）实 施 前（单位： ）实 施 后（单位： ）技术、经济指标经济效益（万元、万美元）年新增产值年新增总收入年新增利税年新增创汇社 会 效 益（包括是否形成转化推广示范基地及其具体情况）验 收 依 据提交或展示下列项内容，共项1、工作报告 2、技术报告或技术经济报告 3、知识产权证明（专利、软件著作权等）4、新品种 5、样品、样机或新产品 6、新工艺 7、科技论文或著作 8、技术标准9、转化推广示范基地 10、法定资质单位出具的认定证书 11、经济、社会效益证明三、项目主要研究和转化推广人员1项目负责人姓 名性 别身份证号码工作单位技术职称职 务毕业时间及院校最高学历学位
6、现从事专业E-mail通讯地址邮政编码联系电话手机传 真曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：2合作单位项目负责人姓 名性 别身份证号码工作单位技术职称职 务毕业时间及院校最高学历学位现从事专业E-mail通讯地址邮政编码联系电话手机传 真曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：备注：可加附页3、项目主要研究和转化推广人员姓 名性别出生年月学历学位职称专业承担任务工作单位联系电话/手机备注：可加附页四、经费预算经费来源预算经费支出预算项 目金 额（万元）项 目金 额（万元）其中：省科技厅专项经费支出项目投资合计项目经费支出合
7、计一、省科技厅专项经费一、直接费用二、自筹（或其他）经费1、设备费其中：其他部门国家拨款（1）购置设备费 企业自有经费（2）试制设备费 银行贷款（3）设备改造与租赁费 其它资金2、材料费3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、合作研究与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、劳务费10、专家咨询费11、其他支出二、间接费用其中：绩效支出说明：1、不得编制赤字预算。2、项目组成员所在单位人员工资由财政支付的不得在资助项目经费中列支人员费。 3、精确到小数点后两位。五、申报各方意见郑重承诺：本申报书内容属实，同意按此申报。如有弄虚作假，愿意承担相应责任。项目承担单位及项目
8、负责人 项目负责人 （签字） 单位负责人（签字） （公 章） 年 月 日项目合作单位意见： 项目负责人（签字） （公 章） 单位负责人 （签字） 年 月 日项目合作单位意见： 项目负责人（签字） （公 章） 单位负责人 （签字） 年 月 日项目组织推荐部门（科技惠民项目需基层科技部门、财政部门审核）意见： 负责人（签字） （公 章） 年 月 日山西省科技成果转化与推广计划项目可行性研究报告编写提纲一、项目实施的必要性和重要性及国内外现状（新产品介绍）项目简要介绍，项目提出的背景、项目科技成果（新产品）的主要用途、性能；实施项目的必要性、重要性及国内外现状。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。二、项目实施
9、的科技成果（新产品）先进性、成熟性、适用性及其技术、经济性指标1、项目实施的科技成果（新产品）先进性、成熟性、适用性；2、项目实施的科技成果（新产品）技术、经济性指标；3、与国内外同类产品的比较。三、项目的实施内容、转化推广模式、措施、方案、考核指标、组织及合作方式1、项目实施的具体地点及内容；2、转化推广的模式介绍、采取的转化推广措施及具体的转化与推广方案；3、具体考核指标；4、项目具体组织机构及组织方式介绍；5、合作单位及具体合作方式介绍（人、财、物投入方案，任务分工，利益分享机制）；6、项目实施进度计划，分阶段说明实施内容和目标。四、项目实施的基础条件和优势1、项目实施前期工作情况及所需
10、的基础设施和原材料的来源等情况；2、单位人员构成（包括分工构成和学历构成）；3、单位高层管理人员或项目负责人的教育背景、科技意识、转化推广能力和经营管理水平；4、从事项目转化推广的人员力量、人员分工情况、资金投入，以及转化推广体系等情况。五、投资估算及资金筹措1、项目投资估算；2、资金筹措方案；3、投资使用计划；4、资金管理措施。六、经济和社会效益分析1、未来三年生产成本、销售收入估算；2、财务分析：以动态分析为主，提供财务内部收益率、贷款偿还期、投资回收期、投资利润率和利税率、财务净现值等指标；聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。3、不确定性分析：主要进行盈亏平衡分析和敏感性分析，对项目的抗风险能力做
11、出判断；4、财务分析结论；5、社会生态效益分析（包括是否形成转化推广示范基地及其具体情况）。七、必要的证明材料： （1）申报单位法人营业执照，纳税证明，验资证明，高新技术企业、创新型企业认定证书（限认定企业提供），落实自筹资金承诺书；残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。 （2）项目负责人学历、学位证明，聘书，曾获专利、成果、奖励等证明材料； （3）技术转让合同、科技成果转化与推广合作协议书（写明技术来源及归属、出资比例、任务分工、利益分享等事项）；酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。 （4）项目相关证明材料（成果鉴定证书，科技奖励证书，品种审定证书，专利证书，专利文献资料，软件著作权证书，用户试用报告等）；彈贸摄
12、尔霁毙攬砖卤庑诒尔。 （5）涉及对环境有影响的项目，企业须提交地市级以上地方环保部门的批准文件或环评报告； （6）特殊行业须提供符合该行业管理规定的相关证明材料（资质证书、产品认证、市场准入证明、安全检测报告等）；謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍。 （7）曾列入其他科技经费支持的科技计划项目，必须提供有关的立项批准文件和验收结论证明； （8）承担单位专利基本情况（见附表1）； （9）科技惠民项目以实施方案为主（格式见附表2）； （10）山西省科技成果转化与推广计划星火项目申报简表（见附表3）。附表1项目申报单位专利工作相关情况申报项目专利情况专利名称专利权人专利号专利分类申 请 日授 权 日当前法律状
13、态有无专利纠纷目前专利技术转化程度专利技术转让是否愿意转让本专利技术转让方式及价格（万元）：独占独家普通申报单位专利基本情况累计专利申请总件数累计专利授权总件数发明专利申请件数实用新型及外观设计 专 利申请件数授权件数授权件数实施件数实施件数专利管理人员专利工作经费专利工作机构专利管理制度申报单位专利工作开展情况（内容包括：本单位专利工作机构、人员、经费配置情况，专利管理制度建设情况，专利实施转化情况等，1500字以内）申报单位专利工作开展情况（接上页）附表2项目受理编号：山西省科技成果转化与推广计划（科技惠民项目）实施方案（格式）项目名称：项目牵头承担单位：基层科技主管部门：联 系 人：联系
14、电话：市级科技主管部门：联 系 人：联系电话：科技厅、财政厅编制填 写 说 明1项目实施方案由基层组织单位组织，由项目牵头承担单位会同其他承担单位具体编写。2. 编写提纲（1）本区域存在的相关民生问题是指，本项目实施覆盖范围内，通过项目实施所要改善的民生问题；科技需求是指成熟、先进科技成果应用的需求。厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩。（2）项目目标应明确具体；主要任务应明确清晰；考核指标应可量化、可考核。（3）成果应用示范实施范围是指成果应用示范的实施点或区域，应阐述选取的理由及工作基础。成果应用示范工作任务应阐述所采用的先进科技成果来源、示范措施及其预期效果，应有具体的量化指标。茕桢广鳓鯡选块网羈泪
15、镀齐。（4）项目经费筹措方案。经费构成及来源应具体明确，并提供相应的证明材料。（5）项目组织管理。管理机制应明确项目实施领导小组及各成员权利与责任；各层级项目组织机构构成，以及各自权利与任务；实施机制应明确项目牵头承担单位与其他承担单位、科技成果提供方、资金接受方与使用方之间的利益关系；项目经费管理应阐明项目单独建立台账、经费使用管理等措施；公众参与机制应提出社会宣传、公众参与、舆论监督等措施；项目实施成果推广措施应描述项目实施成果应用示范成功后，在本地区推广应用的具体措施。鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈诘。（6）基层组织单位项目可行性论证意见，应对项目所选取科技成果的先进性、成熟性、适宜性、可行性等
16、方面做出评价；对项目管理机制、实施机制是否符合实际做出评价。省级组织单位项目评审论证意见，应对项目方案的典型性、代表性、可推广性以及所设计项目管理规范性等方面做出评价。籟丛妈羥为贍偾蛏练淨槠挞。（7）有关附件包括科技成果应用协议书等资质证明性材料。5文本格式要求。（1）项目实施方案应按规范用语表达，涉及到外文缩写要注明全称。（2）本项目实施方案文本采用A4幅面纸，4号宋体字打印，标题用4号黑体字打印。（3）电子文件保存格式请选用.doc形式。預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴買闥。项目信息表项目名称项目编号所属领域 人口健康 生态环境 公共安全城镇发展 其他项目牵头承担单位信息单位名称组织机构代码通讯地址邮
17、政编码单位法人姓名身份证件号码项目负责人姓名职务/职称办公电话移动电话电子信箱传真项目联系人姓名职务/职称办公电话移动电话电子邮箱传 真项目其他承担单位项目主要目标、主要任务和考核指标编写提纲本项目针对的相关民生问题及其科技需求 本项目目标与主要任务1项目目标 2项目主要任务3. 考核指标三、成果应用示范工作内容 1. 选取科技成果应用示范实施范围2. 确定成果应用示范工作任务及考核指标四、项目经费筹措单位：万元 项目经费预算总额来源支出省级财政经费技术引进费基层财政经费技术转移开发费自筹资金技术应用示范费其它资金科技培训服务费管理费人员劳务费 其中，五、项目组织管理1项目组织管理2项目实施路
18、径3. 项目经费监督管理4. 公众参与措施六、项目成果推广措施七、基层组织单位意见1. 项目可行性论证意见2. 可行性专家论证签字表复印件3. 基层科技部门、财政部门审核意见基层科技部门、财政部门审核意见： 签字 （公 章） 签字 （公 章） 年 月 日 年 月 日联系人电话八、市级组织单位意见1. 市级组织单位项目评审论证意见2. 市级科技部门、财政部门审核意见市级科技部门、财政部门审核意见： 签字 （公 章） 签字 （公 章） 年 月 日 年 月 日联系人电话有关附件落实自筹资金承诺书：根据科技惠民计划实施管理的要求，经市科技、财政局（局）推荐，我单位参与申报了2015年度科技惠民项目（项目名称）。根据项目任务要求及经费概算安排，由我单位落实自筹资金万元。渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦鋇絨。为使项目申报成功及顺利实施，我单位承诺保证在201?年?月？日前将银行账户（账号）中的万元，作为项目实施的自筹资金，投入到项目实施中，绝不做它用。铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡缝勵。特此承诺法人签字单位盖章二O 年月日附表3山西省科技成果转化与推广计划星火项目申报简表 单位：万元、万美元项目名称开发内容（限150字）起止年限 承担 单位总投资年新增背景材料合计贷款自筹引导产值利税（限150字）简要介绍项目目标、实施内容、预期效果等说明本项目提出的相关经济社会形势、政策背景和前期工作等
