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1、葡萄胎患者的护理,刘白骄,内容提要,学习目的,1、熟悉葡萄胎的概念、病因。2、了解葡萄胎的临床表现及治疗原则。,学习目的,3、掌握葡萄胎大出血的观察要点及护理措施。4、掌握葡萄胎术后的随访时间。,请看病历简介,病历简介,姓名：赵鸟 性别：女年龄：21岁 民族：汉族学历：高中婚姻：已婚，有性生活史末次月经：2016年01月04日 住院号：1626687 生育史:G1P0主管医生：陈雪芹责任护士：李丽,病历简介,患者末次月经：2016年01月04日。半月来感恶心、呕吐，自测尿HCG阳性，3天来无诱因出现下腹胀痛，自觉腹部较前增大明显，未诊疗。 于04月25日出现阴道流血多，色鲜红，量多、伴头晕、乏
2、力，立即呼120急诊送到我院，门诊以“葡萄胎可能”收入我科。,病历简介,既往史：无食物、药物过敏史，无输血史。 入院时体格情况：T：36.3，P：142次/分，R：22次/分，血压：113/85mmHg，神志清楚。 妇科检查：外阴已婚型，宫颈光滑，大小正常，见水泡样组织堵塞宫颈口，未见新生物；各穹窿空虚；阴道通畅，积血，阴道壁未见明显充血及新生物；子宫前位，如孕4+月大小，形态规整，质中，活动，压痛；附件未触及明显异常。 入院诊断；葡萄胎可能，G1P0孕16周,病历简介,急诊超声检查显示：宫腔内蜂窝状组织，性质调查 （葡萄胎与宫腔积液待排）。辅助检查:入院急诊血细胞分析：白细胞计数:12.9
3、10 9/L、淋巴细胞百分比:15.7%、中性粒细胞百分比:79.1%、中性细胞绝对值：10.2 10 9/L、红细胞计数：2.45 10 12 9/L、红细胞压积：0.212L/L。,治疗经过,入院给开通两组静脉补液，抽急诊血标本送检，备血，心电监护及氧气吸入，2016年04月25日医生行清宫术，术中出血约100ml，刮出宫腔内组织约500g，见大量水泡样组织，给送病检，2016年05月04日行第二次手术。输注O型RH阳性去白红细胞3.5U。术毕，术后预防感染、缩宫、止血、补液、补血对症治疗，术后有轻微腹痛，阴道流血少。,请各位老师和同学到病房查看病人！,护理诊断,1、焦虑 与担心清宫手术及
4、预后有关。 2、自尊紊乱 与分娩的期望得不到满足及将来妊娠担心有关。 3、有感染的危险 与长期阴道流血、贫血造成免疫力下降有关。4、部分知识缺乏：缺乏疾病预后及随访方面的知识。,护理措施,1、心理护理 详细评估病人对疾病的心理承受能力，鼓励不能个人表达不能得到良好妊娠结局的悲伤，对疾病、治疗手段的认识，确定其主要的心理问题。向病人及家属讲解有关葡萄胎的疾病知识。 2、严密观察病情 观察和评估腹痛及阴道流血情况，流血过多时，密切观察血压、脉搏、呼吸等生命体征。,护理措施,3、健康教育 让病人和家属了解坚持正规的治疗和随访时根治葡萄胎的基础，懂得监测HCG的意义。饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素
5、和动物脂肪者发生葡萄胎的概率明显增高，因此指导病人摄取高蛋白、富含维生素A、易消化饮食；适当活动，保证充足的睡眠时间和质量，以改善机体的免疫功能；保持外阴清洁和室内清新，每次刮宫手术后禁止性生活及盆浴1个月以防感染,护理措施,4、随访指导 葡萄胎的恶变率约1025%，正常情况下，葡萄胎排空后血清HCG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。如果葡萄胎排空后HCG持续异常，应考虑为滋养细胞肿瘤，因此必须重视刮宫术后的定期随访。随访内容包括：HCG定量测定，葡萄胎清宫每周一次，直至连续3次正常，然后每月一次持续至少半年，此后可每半年一次，共随访二年；在随访血、尿HCG的同时应注
6、意月经是否规律，有无阴道异常流血，有无咳嗽、咯血及其他 转移灶症状，定时做妇科检查、盆腔B超及X线胸片检查。,护理措施,5、避孕 葡萄胎病人随访期间必须严格避孕一年。首先避孕套，口服避孕药可延缓葡萄胎残余滋养细胞的退化一般不用，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。,出院指导,注意营养与休息。葡萄胎后应严格避孕1年，以免再次妊娠与恶变鉴别困难。避孕方法宜选用阴茎套及阴道隔膜。 如发生不规则阴道出血、咯血、头痛或其它不适时，应随时到医院检查。 随访。葡萄胎患者有10%20%恶变可能，因此患者要定期随访。尤其是恶性葡萄胎，观察有无复发。葡萄胎清宫术后必须每周抽静脉血查-HCG一次；试
7、验阴性后每月1次；半年后每3个月1次；1年后6个月1次至2次，至少随访2年，随访期间坚持避孕。,思考题：,1.葡萄胎定义？2.葡萄胎护理诊断是什么？3.葡萄胎清宫后出院病人随访时间？,相关知识,定义,葡萄胎是指妊娠后胎盘绒 毛滋养细胞增生，间质水 肿，形成大小不一的水泡，水 泡间相连成串，形如葡萄，亦 称水泡状胎块（HM）。,分类,葡萄胎分为两类： 完全性葡萄胎(多数） 胎盘绒毛全 部受累，整个宫腔充满水 泡，弥漫性滋养细胞增生， 无胎儿及胚胎组织可见；,分类,部分性葡萄胎 部分胎盘绒 毛肿胀变性，局部滋养细胞 增生，胚胎及胎儿组织可 见，但胎儿多死亡，有时可 见较孕龄小的活胎或畸胎， 极少有
8、足月婴诞生。,病因 1.营养因素 葡萄胎确切原因尚未清楚，多见于食米国家，因此认为与营养有关，研究发现妊娠滋养细胞肿瘤（GTT）患者血清中的叶酸活力很低，而胚胎血管形成时期叶酸缺乏，就会影响胸腺嘧啶合成，从而导致胚胎死亡及胎盘绒毛中的血管缺乏；饮食中胡萝卜素的消耗低，发生葡萄胎的危险性增加；维生素A缺乏地区的葡萄胎发病率增加；葡萄胎组织中微量元素Zn、Se含量下降。,病因 2.感染因素 不少专家认为葡萄胎与病毒感染有关，但至今未找出真正证据。3.内分泌失调 认为葡萄胎的发生与卵巢功能不健全或已衰退有关，故多见于20岁以下以及40岁以上妇女。动物实验证明，怀孕早期切除卵巢，可使胎盘产生水泡样变，
9、因而认为雌激素不足可能是葡萄胎的原因。,病因 4.孕卵缺损 可能与卵子本身发育异常有关。5.种族因素 种族间葡萄胎的发病率的差异被引起注意。有报道，美国黑人妇女葡萄胎的发病率仅为其他妇女的一半。在新加坡，欧亚混血人种葡萄胎的发病率比中国人、印度人、马来西亚人高2倍。,病因 6.原癌基因的过度表达及抑癌基因变异失活 原癌基因及抑癌基因是控制细胞生长分化的基因，原癌基因的激活和过度表达以及抑癌基因的变异失活等与肿瘤的发生有关。7、其他如人种、地理环境、气候、温度以及免疫等方面在葡萄胎的发病率中也起作用。,症状,（1）停经后阴道流血：为最常见症状 多在停经后8-12周开始不规则阴道流血，呈咖啡色黏液
10、或暗红色，量多少不定，时断时续，反复大量出血可造成贫血，继发感染。,症状 （2）子宫异常增大、变软 ： 由于绒毛水肿及宫腔积血，大部分葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，且质地较软。1/3的患者子宫大小与停经月份相符。小于停经月份的只占少数，可能与水泡退行性变、停止发展的缘故。,症状 （3）妊娠剧吐及妊高征征象 ： 由于增生的滋养细胞产生大量HCG，因此呕吐往往比正常妊娠为重。又因葡萄胎患者子宫增大速度快，子宫内张力大，因此妊娠中、早期即可出现妊娠高血压综合征，甚至发生急性心力衰竭或子痫。,症状 （4）卵巢黄素囊肿 葡萄胎患者由于大量HCG的刺激，双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变。一
11、般不产生症状，偶有急性扭转致急腹痛。葡萄胎清除后黄素囊肿可自行消退。黄素囊肿可贮藏大量HCG，故葡萄胎排出后合并有巨大黄素囊肿的患者，血和尿HCG消失比一般患者慢。,症状 （5）甲状腺功能亢进现象 少数葡萄胎患者出现轻度甲亢，血浆甲状腺素浓度上升，但出现明显的甲亢体征仅约2%，葡萄胎清除后症状迅速消失。,临床表现 1 妊娠前半期阴道流血 表现为停经后阴道流血停经时间一般为8-12周此后开始有不规则阴道流血常为间隙性或持续性或血水样最初出血量少呈暗红色时出时止时多时少反复发生。若多次反复出血i可使患者出现不同程度的贫血突然的大量流血可使患者陷入休克状态在排出的血液或血块中有时可混杂透明的葡萄样物
12、。,临床表现 2.腹痛 当葡萄胎增长迅速、子宫急速膨大时可引起下腹胀痛。葡萄胎将排出时，因子宫收缩而有下腹阵发性疼痛。,临床表现 下腹痛 腹痛常为葡萄胎流产之先兆当葡萄胎迫近排出之前可能有剧烈腹痛。若腹痛突然发作呈现严重腹腔内出血现象应考虑为葡萄胎子宫穿孔破裂实际上已为侵蚀性葡萄胎。个别尚可因黄素囊肿扭转而致腹痛其腹痛因扭转程度而异。,临床表现 3.妊娠24周以前出现妊娠高血压综合征 患者早期恶心、呕吐比一般孕妇严重也可同时有蛋白尿、水肿、高血压、先兆子痫甚至在妊娠45个月即发生子痫抽搐昏迷等。,临床表现 4.无胎动感 葡萄胎时听不到胎心即使采用胎音仪也不能听到胎心音。,常规的辅助检查 1.H
13、CG测定 葡萄胎因滋养细胞增生，产生大量HCG，血清中HCG浓度大大高于正常妊娠时相应月份值，因此利用这种差别可作为葡萄胎的辅助诊断。由于正常妊娠时HCG分泌峰值在第6070天，可能与葡萄胎发病时间同期，而造成诊断困难，若能连续测定HCG或B超检查同时进行，即可作出鉴别。,常规的辅助检查 2.流式细胞计数（FCM） 完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。,常规的辅助检查 3.超声检查 正常妊娠在孕45周时，可显示妊娠囊，孕67周可见心管搏动，最早在孕6周时即可探测到胎心，孕12周后均可听到胎心。葡萄胎时宫腔内呈粗点状或落雪状图像，无妊娠囊可见，亦无胎儿结构及胎心搏动征，只能听
14、到子宫血流杂音，听不到胎心。,诊断 根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。妊娠剧吐、孕28周前的先兆子痫、双侧附件囊肿均支持诊断。若在阴道排出物中见到水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以确定。,诊断 （1）子宫异常增大、变软 由于绒毛水肿及宫腔积血，大部分葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，且质地较软。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。小于停经月份的只占少数，可能与水泡退行性变、停止发展的缘故。,诊断 （2）妊娠呕吐及妊高征征象 由于增生的滋养细胞产生大量HCG，因此呕吐往往比正常妊娠为重。又因葡萄胎患者子宫增大
15、速度快，子宫内张力大，因此妊娠中、早期即可出现妊娠高血压综合征，甚至发生急性心力衰竭或子痫。,诊断 （3）卵巢黄素囊肿 葡萄胎患者由于大量HCG的刺激，双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变。一般不产生症状，偶有急性扭转致急腹痛。葡萄胎清除后黄素囊肿可自行消退。黄素囊肿可贮藏大量HCG，故葡萄胎排出后合并有巨大黄素囊肿的患者，血和尿HCG消失比一般患者慢。,诊断 （4）甲状腺功能亢进现象 少数葡萄胎患者出现轻度甲亢，血浆甲状腺素浓度上升，但出现明显的甲亢体征仅约2%，葡萄胎清除后症状迅速消失。,鉴别诊断 1.流产 流产有停经后阴道流血症状，不少病例被误诊为先兆流产，但葡萄胎子宫多大于同期妊娠子宫，
16、孕期超过12周时HCG水平仍高。B超检查可鉴别两者。,鉴别诊断 2.双胎妊娠子宫较同孕期单胎妊娠大，HCG水平亦稍高，易与葡萄胎混淆，但双胎妊娠无阴道流血，超声显像可确诊。,鉴别诊断 3.羊水过多可使子宫迅速增大，虽多发生于妊娠后期，但发生在妊娠中期者需与葡萄胎鉴别。羊水过多时无阴道流血，HCG水平较低，B超显像可确诊。,鉴别诊断 4.子宫肌瘤合并妊娠子宫亦大于停经期，仔细的盆腔检查可发现肌瘤突起或子宫不对称性增大，HCG滴度不高，B超检查除可见胎心胎动外，有时尚可见实质性部分。,治疗,葡萄胎的诊断一经确诊后，应即刻予以清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、子宫穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶
17、变的机会。,治疗,1.清除宫腔内容物由于葡萄胎子宫大而软，易发生子宫穿孔，故采用吸宫术而不用诊刮术。吸宫术的优点是操作快，出血少。吸宫时宜低负压并尽量选取大号吸管，以防子宫穿孔及被葡萄胎组织堵塞而影响操作。如无吸宫条件时，仍可行刮宫术。,治疗,2.预防性化疗应对高危患者进行预防性化疗。高危因素有：年龄40岁；葡萄胎排出前HCG值异常增高；滋养细胞增生明显或不典型增生；葡萄胎清除后，HCG不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不再下降或始终处于高值；出现可疑转移灶者；无条件随访者。预防性化疗一般只用一种药物，但化疗药物用量应同治疗滋养细胞肿瘤的用药量，不可减量，化疗尽可能在清宫前3天开始，用12个疗程。,治疗,3.子宫切除术年龄超过40岁，无生育要求，有恶变倾向，小葡萄，HCG效价异常增高，可手术切除子宫。,治疗,葡萄胎清除后，黄素囊肿可自行消退，一般不需处理，如发生扭转，则在B超或腹腔镜下穿刺吸液后可自然复位。若扭转时间长，发生血运障碍，卵巢坏死，则需手术治疗。,治疗,5.葡萄胎合并重度妊高征的处理若葡萄胎合并有重度妊高征，血压达160/110mmHg，特别是有心力衰竭或子痫时，应先对症处理，控制心衰，镇静、降压、利尿，待病情稳定后再行清宫。但也不宜多等，因为不清除葡萄胎，妊高征也难以控制。,谢谢 聆听！,
