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1、附表1.1：创业投资企业基本情况表创投企业名称： 填表日期: 年月日设立日期申请备案日期工商注册号税务登记号通讯地址邮编联系人联系电话网址电邮企业性质中资 合资 外商独资 （请在 内划“”）企业形式 有限责任公司 股份公司 有限合伙 其他 （注明具体形式）管理类型 自聘管理团队 （对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写）委托其他创投企业管理 受托机构名称：委托创投管理顾问企业管理 受托机构名称：所管理资产合计自有资产管理其他备案创投企业管理未备案创投企业管理其他资产(万元)(万元)(万元)(万元)(万元)企业职员基本情况职员总数：人；高管人员：人学历构成本科以下：人本科：人硕士：人博
2、士：人从业背景结构1.以创业投资为主要从业背景： 人2.以企业管理经验为主要从业背景： 人3.以投资咨询为主要从业背景： 人4.以技术研究与产品开发为主要从业背景： 人5.以市场营销为主要从业背景： 人6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景：人7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景：人8.直接从学校毕业： 人注： 一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢。二、从业背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。附表1.2：创业投
3、资管理企业基本情况表创投管理企业名称： 填表日期: 年月日聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮。设立日期申请备案日期工商注册号税务登记号通讯地址邮编联系人联系电话网址电邮企业性质中资 合资 外商独资 （请在 内划“”）企业形式 有限责任公司 股份公司 有限合伙 其他 （注明具体形式）所管理资产合计管理备案创投企业管理未备案创投企业管理其他资产(万元)(万元)(万元)(万元)企业职员基本情况职员总数：人；高管人员：人学历构成本科以下：人本科：人硕士：人博士：人从业背景结构1.以创业投资为主要从业背景： 人2.以企业管理经验为主要从业背景： 人3.以投资咨询为主要从业背景： 人4.以技术研究与产品开发
4、为主要从业背景： 人5.以市场营销为主要从业背景： 人6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景：人7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景：人8.直接从学校毕业： 人注： 一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。 二、从业背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。附表2.1：创业投资企业高管人员情况表创投企业名称： 填表日期: 年 月 日 残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納。姓名性别国籍职务任职时间学历专业出生年月日家庭住址办公电话手 机E-mail通讯地址邮 编受教育经历工作简历从业经验创投及相关经验类别供职机构与职务年 限1.创业投资
5、2.企业管理3.投资咨询4.技术研究与产品开发5.市场营销6.企业上市辅导及行业分析7.在政府机构从事经济管理业 绩注：为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员（包括在创投企业兼职者）情况不在此表填写。附表2.2：创业投资管理企业高管人员情况表创投管理企业名称： 填表日期: 年 月 日 酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯詢鳕驄。姓名性别国籍职务任职时间学历专业出生年月日家庭住址办公电话手 机E-mail通讯地址邮 编受教育经历工作简历从业经验创投及相关经验类别供职机构与职务年 限1.创业投资2.企业管理3.投资咨询4.技术研究与产品开发5.市场营销6.企业上市辅导及行业分析7.在政府机
6、构从事经济管理业 绩附表3：创业投资企业资本来源情况表创投企业名称： 单位：万元 填表日期： 年 月 日彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔肤亿鳔简。资本来源设立时承诺出资上年末实到资本1.国有资本a.政府财政出资 b.国有实业企业c.国有保险公司d.国有银行e.国有证券公司f.其他国有金融机构g.其他国有资本2.非国有资本 a.非国有实业企业b.非国有保险公司c.非国有银行d.非国有证券公司e.其他非国有金融机构f.个人g.外资h.其他非国有资本合 计注：1、“国有”包括国有独资、国有控股（含国有相对控股）两大类，其他计入“非国有”。2、“实业企业”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。3、“外资”包
7、括来自境外机构、境外个人和境内外资机构等。附表4：创业投资企业资产负债情况表创投企业名称： 单位：万元 填表日期： 年 月 日謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍杂篓鳐驱。资 产 结 构1.创业投资2.投资其他创投企业3.固定收益类投资4.货币资金（含银行存款）5.自用固定资产6.其他资产资产总计所有者权益与负债1.所有者权益a.实收资本b.资本公积c.盈余公积d.未分配利润2.负债a.银行贷款b.债券融资c.其他所有者权益与负债总计注：所有数据，均按申请年检时，该创投企业的最近资产负债表相关数据填写。附表5：创业投资企业从事创业投资情况表（填设立以来投资情况）创投企业名称： 填表日期： 年月日厦礴恳蹒骈
8、時盡继價骚卺癩龔长鳏檷。被投企业名称注册地实施投资日期投资金额(万元)系对同一企业的第几轮投资投资方式(普通股、优先股及其他)持股比例是否中小企业是否高新技术企业行业性质编码创业阶段编码合 计上年末累计投资上年末实现股本退出在投余额案例数量（个）股本金额（万元）注：1、被投企业注册地，请填至省级（含副省级）。2、由于所得税抵扣按单笔投资分别核算，故对同一企业多次投资的，应分别按多个案例填写。3、上年末累计投资 = 上年末实现股本退出 + 在投余额。4、有N个案例退出部分股本的，加注“其中，N个案例部分退出”。5、实现股本退出的金额，均按当时所持股本计，而非退出后实现的金额计。6、中小企业标准：
9、投资时职工数不超过500人，年销售额不超过2亿元，资产总额不超过2亿元。7、被投企业所属行业类别：1)软件产业；2)计算机硬件产业；3)网络产业；4)通讯；5)IT服务业；6)半导体；7)其他IT行业；8)环保工程；9)生物科技；xx)新材料工业；xx)资源开发工业；xx)光电子与光机电一体化；xx)科技服务；xx)新能源、高效节能技术；xx)核应用技术；xx)医药保健；xx)消费产品和服务；xx)媒体和娱乐业；xx)传统制造业；20)农业；21)金融服务；22)零售和批发；23)其他。茕桢广鳓鯡选块网羈泪镀齐鈞摟鳎饗。8、创业阶段系指投资时企业所处阶段，包括：1）种子期：企业尚处构想中；2）
10、起步期：已注册，业务开始起步；3）扩张期：已有销售收入，资产不断增长；4）成熟前的过渡期：已相对成熟但尚未完全成熟，此时经营风险已经较低，但因缺乏抵押担保资产，寻求银行借贷仍较困难；5）重建期：指需要通过并购重组和组织制度创新等实现重建的时期。鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈诘聾諦鳍皑。附表6：创业投资企业股本退出情况表（填设立以来实现退出情况）创投企业名称： 填表日期： 年 月 日 籟丛妈羥为贍偾蛏练淨槠挞曉养鳌顿。被投企业名称实施投资日期投资金额(万元)系对同一企业的第几轮投资退出日期退出股本金额(万元)退出方式上市转让协议转让被整体收购企业回购清算合 计设立以来累计实现退出退出案例数量（个）退出股
11、本金额（万元）注：1、被投企业公开上市后，通过公开股票市场转让退出往往是需要多次。考虑到被投企业上市后，资产即具有流动性，故投资该企业的退出日期一律按公开上市之日计。預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴買闥龅绌鳆現。2、以其他方式退出，若退出是分次的，则每退出一次填写一栏。3、实现股本退出的金额，均按投入时的股本金额计，而非退出后实现的金额计。附表7：创业投资企业投资收益与应纳税所得抵扣情况表创投企业名称： 填表日期： 年 月 日渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦鋇絨钞陉鳅陸。科 目评价指标数值（万元，%）资产情况上年末总资产 上年末净资产上年实现收入股权转让收入其他应税收入非应税股息、红利收入上年投资损失与费用投资损失费
12、 用上年税前收益税前收入税前总资产收益率税前净资产收益率上年应纳税所得额及享用抵扣额上年应纳税所得额上年可享用抵扣额其中：前年结转抵扣额上年新核定抵扣额上年已用于抵扣的抵扣额上年税后收益税后收益税后总资产收益率税后净资产收益率今年可望享受应纳税所得抵扣上年结转抵扣额今年拟新申报抵扣额今年可望享受抵扣额注：由于合伙制创投企业目前尚不能享受所得税抵扣，其收益必须每年全部分配给合伙人，由合伙人缴税，故收益指标按“税前收益”计。铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡缝勵罴楓鳄烛。附表8：被投企业经济社会贡献情况表（被投企业填写）创投企业名称： 被投企业名称： 填表日期： 年 月 日擁締凤袜备訊顎轮烂蔷報赢无貽鳃闳。科
13、目评价指标数值(万元,个,%)对被投企业的投资情况投资金额占被投企业股权比重被投企业就业增长上年末就业岗位前年末就业岗位被投企业研发投入增长上年研发投入前年研发投入被投企业销售增长上年销售额前年销售额被投企业工业或服务业增加值上年增加值前年增加值被投企业上缴税金增长上年上缴税金前年上缴税金注：一、被投企业为非高技术企业的，仍需填写研发投入和新产品与服务销售额数据。二、填写“被投企业工业或服务业增加值”是为了体现创投所投资企业对GDP的贡献率，是衡量创投经济社会贡献的最重要指标。为统一口径，请一律按收入法核定，即汇总“劳动者报酬、生产税净额、税后盈余、固定资产折旧”等四项之和。贓熱俣阃歲匱阊邺镓
14、騷鯛汉鼉匮鲻潰。附表9：创业投资企业经济社会贡献情况汇总表（创投企业填写）创投企业名称： 填表日期： 年 月 日坛摶乡囂忏蒌鍥铃氈淚跻馱釣缋鲸鎦。科 目评价指标数值(万元,个,%)对被投企业的投资情况汇总投资金额合计占被投企业股权比重被投企业就业增长上年末就业岗位合计前年末就业岗位合计被投企业研发投入增长上年研发投入合计前年研发投入合计被投企业销售增长上年销售额合计前年销售额合计被投企业工业或服务业增加值上年增加值前年增加值被投企业上缴税金增长上年上缴税金合计前年上缴税金合计注：一、占被投企业股权比重 = （投资金额合计 所有被投企业股本金额合计）xx0%。二、上年就业岗位增长率 = (所有被投企业上年就业岗位合计 - 所有被投企业前年就业岗位合计) 所有被投企业前年就业岗位合计 xx0%。蜡變黲癟報伥铉锚鈰赘籜葦繯颓鲷洁。三、其他年增长率计算，请参照注二。
