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1、分项工程（验收批）质量验收记录表编号： 工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268）-2008施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1234567891011一般项目123456789施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日沟槽开挖 检验批质量验收记录表给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268）-2008编号： 工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部
2、位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻第4.6.1.1条2地基承载力应满足设计要求第4.6.1.2条3进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求第4.6.2.3条一般项目检查项目检查频率点数规定值及允许偏差施工单位检查值监理（建设）单位验收记录1槽底高程土方两井之间320合格率石方20、200合格率2槽底中线每侧宽度两井之间6不小于规定合格率3沟槽边坡两井之间6不陡于规定合格率施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目
3、专业技术负责人） 年 月 日沟槽支护 检验批批质量验收记录表给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268-2008）编号： 工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1支撑方式、支撑材料符合设计要求第4.6.2.1条2支护结构强度、刚度、稳定符合设计要求第4.6.2.2条一般项目1横撑不得妨碍下管和稳管第4.6.2.3条2支撑构件安装应牢固、安全可靠，位置正确第4.6.2.4条3支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不得小于施工方案及设计要求第4.6.2.
4、5条4钢板桩的轴线位移不得大于50mm，垂直度不得大于1.5%第4.6.2.6条施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日沟槽回填 检验批批质量验收记录表给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268-2008）编号： 工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1回填材料应符合设计要求第4.6.3.1条2沟槽不得带水回填，回填应密实第4.6.3.2条3柔性管道的
5、变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况第4.6.3.3条4项目最低压实度（%）检查数量施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录重型轻型范围点数钢筋砼管沟槽在路基范围内胸腔部分管侧8790两井之间或1000m每层每侧一组：每组3点合格率管顶以上250mm87+2（轻型）合格率由路槽底算起的深度范围mm800快速路及主干路9598合格率次干路9395合格率支路9092合格率8001500快速路及主干路9395合格率次干路9092合格率支路8790合格率1500快速路及主干路8790合格率次干路8790合格率支路8790合格率柔性管道沟槽回填槽内部位压实度（%）回填材料
6、检查数量施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录范围点数管道基础管底基础90中、粗沙合格率管道有效支撑角范围95每100m每层每侧一组：每组3点合格率管道两侧95中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土两井之间或1000m合格率管顶以上500mm管道两侧90合格率管道上部85+2合格率管顶5001000mm90原土回填合格率一般项目14.6.3.524.6.3.6施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日管道基础 检验批批质量验收记录表给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268-
7、2008）编号： 工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1原状地基的承载力符合设计要求第5.10.1.1条2混凝土基础的强度符合设计要求第5.10.1.2条3砂石基础的压实度符合设计要求第5.10.1.3条一般项目1原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀、无空隙第5.10.1.4条2混凝土基础外光内实，无严重缺陷，基础的钢筋数量、位置正确第5.10.1.5条3序号检查项目允许偏差检查数量施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录范围点数1垫层
8、中线每侧宽度不小于设计要求每个检验批每10m测1点，且不少于3点高程无压管道0，-15厚度不小于设计要求2混凝土基础、管座平基中线每侧宽度+10，0高程0，-15厚度不小于设计要求管座肩宽+10，-5肩高+203土（砂及沙砾）基础高程无压管道0，-15平基厚度不小于设计要求土弧基础腋角高度不小于设计要求施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日钢筋砼管道接口连接 检验批批质量验收记录表给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268）-2008编号： 工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验
9、收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1管及管件、橡胶圈的产品质量 第5.10.7.1条2柔性接口的橡胶圈位置正确第5.10.7.2条3刚性接口的强度符合设计要求第5.10.7.3条一般项目1柔性接口的安装位置正确第5.10.7.4条2刚性接口的刚度、厚度符合要求第5.10.7.5条3管道沿曲线安装时，接口转角第5.10.7.6条4管道接口的填缝第5.10.7.7条施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日化学管道
10、接口连接 检验批批质量验收记录表给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268）-2008编号： 工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1管节及管件、橡胶圈的产品质量 第5.10.8.1条2承口、插口部位及套筒连接第5.10.8.2条3管接口熔焊连接第5.10.8.3条4卡箍连接、法兰连接、钢塑过度连接第5.10.8.4条一般项目1接口承插、套筒式接口的插入深度第5.10.8.5条2承插式安装接口转角第5.10.8.6条3熔焊连接设备第5.10
11、.8.7条4卡箍连接、法兰连接、钢塑过度连接第5.10.8.8条施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日管道铺设 检验批批质量验收记录表给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268）-2008编号： 工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1管道埋设深度、轴线位置 第5.10.9.1条2刚性管道无结构贯通裂缝第5.10.9.2条3柔性管道管壁纵向隆起、环向
12、扁平第5.10.9.3条4管道安装稳固、平直第5.10.9.4条一般项目1管内光洁平直、无杂物、油污第5.10.9.5条2管道与井室洞口之间无渗水第5.10.9.6条3管道内外防腐层完整第5.10.9.7条4钢管管道开孔第5.10.9.8条5闸阀安装牢固、严密第5.10.9.9条6检查项目允许偏差检查数量施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录范围点数1水平轴线无压管道15每节管1点合格率2管底高程D11000无压管道+10合格率D11000无压管道+15合格率施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
13、工作井 检验批批质量验收记录表给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268）-2008编号： 工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1工程原材料 第6.7.2.1条2工作井结构的强度、刚度和尺寸 第6.7.2.2条3混凝土结构的抗压强度等级、抗渗等级 第6.7.2.3条一般项目1结构无明显渗水和水珠现象 第6.7.2.4条2顶管顶进工作井应坚实平整 第6.7.2.5条3两导轨应顺直、平行、等高 第6.7.2.6条4检查项目允许偏差（mm）检查
14、数量施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录范围点数1井内导轨安装顶面高程顶管、夯管+3，0每座每根导轨2点合格率中心水平位置顶管、夯管3每根导轨2点合格率两规间距顶管、夯管+22个断面合格率2井尺寸矩形每侧长、宽不小于设计要求每座2点合格率圆形半径合格率3进、出井预留洞口中心位置20每个竖、水平各1点合格率内径尺寸+20垂直向各1点合格率4井底板高程+30每座4点合格率5顶管工作井后背墙垂直度0.1%H每座1点合格率水平扭转度0.1% L合格率施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日顶管管道 检验批
15、批质量验收记录表给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268）-2008编号： 工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1管节及附件产品质量 第6.7.3.1条2接口橡胶圈安装的位置 第6.7.3.2条3无压管道的管底坡度 第6.7.3.3条4管道接口端部质量 第6.7.3.4条一般项目1管道内应线性平顺、无突变、变形现象 第6.7.3.5条2管道与工作井出、进洞口的间隙连接 第6.7.3.6条3内防腐层应完整，附着紧密 第6.7.3.8条4管
16、道内应清洁，无杂物、油污 第6.7.3.9条5检查项目允许偏差（mm）检查数量施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录范围点数1直线顶管水平轴线顶进长度300m50每管节1点合格率300m顶进长度1000m100合格率顶进长度1000mL/10合格率2直线顶管内底高程顶进长度300mDi1500+30，-40合格率Di1500+40，-50合格率300m顶进长度1000m+60，-80合格率顶进长度1000m+80，-100合格率3相邻管间错口钢筋混凝土管15%壁厚，且20合格率合格率4对顶时两端错口50合格率施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理
17、工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日定向钻管道 检验批批质量验收记录表给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268-2008）编号： 工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1管节等工程材料 第6.7.12.1条2管节组对拼接 第6.7.12.2条3管段回托后的线性应平顺、无突变、变形 第6.7.12.4条一般项目1导向孔钻进、扩孔、管段回托 第6.7.12.5条2管段回托力、扭矩、回托速度 第6.7.12.6条3布管和发送管段无
18、变形 第6.7.12.7条4检查项目允许偏差（mm）检查数量施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录范围点数1入土点位置平行轴向、平行横向20每入、出土点各1点合格率垂直向高程+20合格率2出土点位置垂直向高程无压管道+20合格率平面轴向500合格率平面横向1/2倍Di合格率3管道位置水平轴线1/2倍Di每节管不少于1点合格率管道内底高程无压管道+20，-30合格率4控制井井中心轴向、横向位置20每座各1点合格率井内洞口内中心位置20合格率施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 井室 检验批批质量验
19、收记录表给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268-2008）编号： 工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1所用的原材料、预制构件 第8.5.1.1条2砌筑水泥砂浆强度、结构混凝土强度 第8.5.1.2条3砌筑结构 第8.5.1.3条一般项目1井壁抹面密实平整，不得有空鼓、裂缝等 第8.5.1.4条2井内部构造符合设计要求 第8.5.1.5条3井室内踏步位置正确、牢固 第8.5.1.6条4井盖、座规格符合设计要求 第8.5.1.7条5检查
20、项目允许偏差（mm）检查数量施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录范围点数1平面轴线位置（轴向、垂直轴向）15每座2合格率2结构断面尺寸+10.02合格率3井室尺寸长、宽+202合格率直径合格率4井口高程农田或绿地+201合格率路面与道路规定一致合格率5井底高程开槽法管道铺设Di1000+102合格率Di1000+15合格率不开槽法管道铺设Di1500+10，-20合格率Di1500+20，-40合格率6踏步安装水平及垂直间距、外露长度+101合格率7脚窝高、宽、深+10合格率8流槽宽度+10合格率施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：
21、（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 雨水口及支、连管 检验批批质量验收记录表给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268-2008）编号： 工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1所用的原材料、预制构件 第8.5.2.1条2雨水口的位置、深度 第8.5.2.2条3井框、井箅应完整、无损 第8.5.2.3条4井内连接管 第8.5.2.4条一般项目1雨水口砌筑 第8.5.2.5条2支连管内清洁、通畅 第8.5.2.6条3检查项目允许偏差（mm）检查数量施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录范围点数1井框、井箅吻合10每座1合格率2井口与路面高差-5，0合格率3雨水口位置与通路线平行10合格率4井内尺寸长、宽；+20，0合格率深：0，-20合格率5井内支、连管管口低高度0，-20合格率施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
