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1、急性脑血管疾病,嘉应学院医学院附属医院董建新,急性脑血管病是由于各种病因引起脑血管受损而导致脑部损害的一组疾病 ，又称中风、卒中或脑血管意外。,概 念,急性脑血管病是神经系统常见病与多发病是目前人类疾病三大死亡原因之一50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾给社会与家庭带来沉重负担,概 念,依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中,脑血管疾病分类,依据病情严重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 静息性卒中(silent stroke),脑血管疾病分类,依据病理性质 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 出血性卒中(
2、hemorrhagic stroke) 脑出血 蛛网膜下腔出血,脑血液供应,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,1. 脑动脉系统,脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位),(1) 颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前3/5,眼动脉(眼部) 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等) 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环) 大脑前动脉 大脑中动脉,主要分支,脑血液供应,1. 脑动脉系统,脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉,椎动脉分支,基底动脉分支,小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脑血液
3、供应,1. 脑动脉系统,成人脑重约1500g, 占体重的2%3% 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30% 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害,1. 血管壁病变 动脉粥样硬化与高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致,脑血管病的病因,2. 心脏病与血流动力学改变 高血压低血压与血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常, 特别
4、是房颤,4. 其他病因 空气脂肪癌细胞与寄生虫栓子 脑血管痉挛受压外伤等 病因不明,3. 血液成份与血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),脑卒中病因,高血压(hypertention) 心脏病 糖尿病(diabetes) TIA&脑卒中史 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他: 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,脑卒中危险
5、因素,高龄 性别 种族 气候 卒中家族史,不可干预的危险因素包括,脑卒中预防,二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发,一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中,短暂性脑缺血发作,概 念,历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失,短暂性脑缺血发作(TIA),病因与发病机制,颈内A狭窄处附壁血栓与动脉粥样硬化斑块脱落,病因不清,1. 微栓子学说(Fisher, 1954),微栓塞缺血症状出现 小栓子溶解与血管再通临床症状缓解,微栓子来源,血液成分改变: 真性红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态 血流动力学改变: 低血压心律失常 脑外
6、盗血综合征 颈椎病椎动脉受压,病因与发病机制,2. 脑血管痉挛学说,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛,3. 其他,5070岁多发, 男性较多 发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损 症状与体征 持续时间短暂，常为数分钟至数小时，最长不超过 24小时，不遗留后遗症 反复发作, 每次发作症状相似,临床表现,共同特点,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,对侧单肢无力与轻偏瘫, 对侧感觉障碍、失语、一过性黑矇。,临床表现,2. 椎-基底动脉系统TIA,眩晕最常见，常伴有恶心呕吐，很少出现耳鸣，也可同时出现复视、共济失调、平衡障碍、吞咽困难。,(1) 常见症状,跌倒发作(drop attack
7、): 患者转头与仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起,临床表现,(2) 特征性症状,脑干网状结构缺血,2. 椎-基底动脉系统TIA,短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia, TGA),临床表现,(2) 特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧与海马,发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常,2. 椎-基底动脉系统TIA,血常规与生化检查 EEGCT & MRI检查大多正常 部分病例(发作时间20min)MRI弥散加权(DWI) 可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等,辅助
8、检查,彩色经颅多普勒(TCD)可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑,发作频繁可行微栓子监测,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因与选择适当治疗,反复发作病史,典型症状与体征,诊断主要根据,(1) 部分性癫痫,2. 鉴别诊断,抽搐为主要表现多为继发性，常可发现脑部病灶脑电图多为异常,诊断&鉴别诊断,发病年龄轻发病时间多超过24小时无神经体征多次发作后常有听力减退,2. 鉴别诊断,(2) 梅尼埃病,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2)阿-斯(Adams-Stokes)综合征,有严重心律失常 发作时血压偏低 神经体征不明显,诊断&鉴别诊断,治 疗,短时间内反复发作病例应采取有效治疗,
9、 防止脑梗死发生,目的消除病因减少与预防复发保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等) 消除微栓子来源与血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼,1. 病因治疗,治 疗,(1) 血管扩张药,扩容药: 低分子右旋糖酐或0.4%培他啶500ml, i.v滴注扩充血容量稀释血液改善微循环,治 疗,2. 药物治疗,阿司匹林(Aspirin) 50325mg/d, 晚餐后服,2. 药物治疗,(2) 抗血小板聚集药,减少微栓子与TIA复发,副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等,治 疗,噻氯匹定(ticlopidine)
10、125250mg, 12次/d,(2) 抗血小板聚集药,副作用 皮疹腹泻 偶发严重中性粒细胞减少症,治 疗,2. 药物治疗,短期内频繁发作者，可立即静脉推注肝素50mg，然后将肝素50mg入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静脉滴注,(3) 抗凝药物,治 疗,2. 药物治疗,低分子肝素40005000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d,(3) 抗凝药物,华法令, 24次天, 口服;,检测凝血酶原活动度维持在20%30%,治 疗,2. 药物治疗,(4) 钙通道阻滞剂,尼莫地平2040mg，tid，po,治 疗,2. 药物治疗,(5) 中医药治疗,丹参，红花等,血管成形术与血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3. 手术治疗,DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变,颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉TIA 与发生卒中风险,治 疗,未经治疗&治疗无效的病例 约 1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解,预 后,谢谢,
